肺栓塞和肺梗死

（一）主要原因

血栓是最常见的肺栓子。70%～95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主。其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起。静脉血栓形成的条件是血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。

（二）高危因素

1、年龄因素：

PE 的发生年龄多在50～65 岁，儿童患病率约为3 %。而60 岁以上可达20 %。90 %致死性PE 发生在50 岁以上。在女性20～39 岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10 倍，故PE 之发生率相对增高。

2、活动减少：

因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因，致使长期不适当的卧床，或健康人平时肢体活动减少，降低了静脉血流的驱动力，导致血流淤滞，深静脉血栓形成。

3、静脉曲张和血栓性静脉炎：

肺动脉造影和肺灌注扫描显示，约51 %～71 %的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE。因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者，由于各种原因，一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多，栓子脱落而发生PE。

4、心肺疾病：

25 %～50 %的PE 患者有心肺疾病，特别是心房颤动伴心衰的患者最易发生。据阜外医院900 余例心脏病尸检发现， 合并PE 者占11 %。其中尤以风湿性心脏病、心肌病、慢阻肺合并肺心病者为多。

5、创伤：

15 %的创伤患者并发PE ，其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生PE(由于骨髓中的脂肪滴形成栓子) ；此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE ，可能因为受伤组织释放某些物质损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。

6、肿瘤：

许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。肿瘤患者PE 发生率增高的原因可能是肿瘤细胞本身可以作为栓子，另外肿瘤患者的凝血机制常异常。

7、妊娠和避孕药：

孕妇之血栓栓塞病较同龄未孕妇女高7 倍。服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高4～7 倍。近报道静脉输注雌激素者亦可诱发PE。

8、其它原因：

肥胖、某些血液病(如红细胞增多症、镰状细胞病) 、糖尿病、肺包囊虫病等。

1、突然出现呼吸困难，剧烈胸痛、咯血，甚至晕厥等症状。

2、呼吸和心律增快、肺部罗音、肺动脉瓣第二心音亢进。胸片呈现肺部斑片状或楔状阴影，盘状肺不张一侧膈肌抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。

3、心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位，肺性p波，电轴右偏等改变。

4、血气分析PaO240%;血乳酸脱氢酶>450U,谷草转氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血红素增高。

5、肺通气/灌注(V/Q)扫描呈Vn/Qo(n正常，q没灌注)。

6、肺血管造影，其X线征象为肺血管内缺损或肺动脉有断流现象。本方法是诊断肺栓塞最准确而可靠的措施。

7、如可疑下肢深静脉血栓，可行肢体静脉造影，多谱勒超声血管检查。

1.动脉血气分析

血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。

2.血浆D二聚体

急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，而对确诊PE无益。

3.心电图

急性PE的心电图表现无特异性。不完全性或完全性右束支传导阻滞。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40%的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。

4.超声心动图

在提示诊断、预后评估及排除其他心血管疾患方面有重要价值。

5.胸部X线平片

PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征等。

6.CT肺动脉造影

CT可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围，是诊断PE的重要无创检查技术，但其对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。联合CT静脉和肺动脉造影可使PE诊断的敏感性增强。但CT静脉造影明显增加放射剂量，对于年轻女性需慎重。加压静脉超声成像（compression venous ultrasonography，CUS）与CT静脉造影对DVT（深部静脉血栓）患者的诊断价值相似，建议采用超声代替CT静脉造影。

7.放射性核素肺通气灌注扫描

典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损，在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。

8.磁共振肺动脉造影（MRPA）

直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，适用于对碘造影剂过敏者。

9.下肢深静脉检查

PE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。

PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高。结合我国实际情况，我们推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。

1.临床可能性评估

根据既往病史和心率等症状对患者的临床可能性进行评估，评估患PE的可能性高低。

2.初始危险分层

对急性PE的严重程度进行初始危险分层以评估PE的早期死亡风险。根据患者当前的临床状态可以分为高危PE和非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。

（1）伴休克或低血压的可疑PE属可疑高危PE，随时危及生命，首选CT肺动脉造影明确诊断。如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查，以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。

（2）不伴休克或低血压的可疑PE属非高危PE，首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略。

需与肺栓塞和肺梗死鉴别的疾病很多，主要有急性心肌梗死、冠状动脉供血不足、肺炎、胸膜炎、肺不张、哮喘、夹层动脉瘤、原发性肺动脉高压和癔症等。

肺梗死是肺栓塞进一步的发展，在实际情况中肺动脉分支一旦血流阻断，近毛细血管网处则因管壁缺氧渗透性增强，液体及红细胞随之渗出，肺泡腔内渗出物增加，必然会使气体交换受到影响，随后肺梗死发生，这也是越近小动脉分支末梢堵塞越易发生梗死和梗死前必有出血的原因。手术或外伤后容易形成肺梗死，尤其是并发心血管疾病者，在肺淤血的基础上更易形成肺梗死。

肺栓塞和肺梗死由于造成急性肺动脉高压和右心衰竭，继而肺缺血、缺氧和左心输出量下降，循环衰竭。

高危PE患者，一旦确诊，迅速启动再灌注治疗。

非高危患者，根据其临床症状可分为中危和低危患者。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危。

1.血液动力学和呼吸支持

急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量。

在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。如去甲肾上腺素，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。

血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低，应慎用。

PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。通常在吸氧后逆转，故应进行机械通气。

2.抗凝

急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE（静脉血栓栓塞）复发。

（1）肠外抗凝剂对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂。肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用但应根据患者的临床表现来选择使用。

（2）口服抗凝药急性PE患者应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予。常用的口服抗凝药有：华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最为常用。

3.溶栓治疗

（1）常用药我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）两种。

（2）禁忌证①绝对禁忌证出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或者头部损伤等。②相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作发作；口服抗凝药应用；妊娠，或分娩后1周；近期曾行心肺复苏等。

（3）溶栓时间窗在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗，能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。

4.外科血栓清除术

5.经皮导管介入治疗

介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。

6.静脉滤器

不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（Ⅲ，A）。在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入（Ⅱa，C）。

7.早期出院和家庭治疗

不良事件风险低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治疗。