单侧肺气肿

(一)发病原因

1.先天性肺叶气肿

虽有先天性肺发育障碍的因素，但也有后天支气管被压迫的病例，故此病也被称为“新生儿” 肺叶气肿或“婴幼儿”肺叶气肿，而不宜称为“先天性”肺叶气肿。其特征是：一叶或一段肺组织过度膨胀，压迫正常肺组织、纵隔器官及心血管系统，是造成婴幼儿急性呼吸窘迫的常见病因之一。仅见于新生儿或幼儿，1/3病例出生后即刻发病，50%发生在出生后1个月，仅5%在出生后6个月发病，男多于女，常见于双肺上叶(以左上肺叶最多见)，其次为右肺中叶，下叶少见。临床表现为单叶或单侧肺透明膜病。理论上肺实质自身异常是此病的可能病因，但未被证实，有人研究切除后肺叶的形态学，可见肺泡数量增加，超过正常50%，并且肺泡大小正常或增大，气管及血管的数量和结构正常，提示：此病为肺囊泡巨大症或出生后肺泡异常增加。

2.特异性肺气肿(Swyer-James综合征)

Swyer和James(1953)，首先报道此病，为1例6岁男孩。1954年，Macleod报告了9例成人的类似患者，故此病也被称Macleods综合征或M-S-J综合征。病理：主要表现为慢性炎症改变，无支气管狭窄、阻塞表现，此与先天性肺叶气肿不同;有肺动脉发育、且充盈，但较细小，此与肺动脉未发生或未发育不同。

(二)发病机制

1.先天性肺叶气肿

过度膨胀的原因和发病机制有很多，这种病被看成是临床病理综合征可能要比看成单一病变要好，原发的病变可能在叶支气管内(导致部分梗阻和继发膨胀)或在肺实质内，前者占约50%，发病因素被分为3类：①支气管外压迫：约占7%，可有多种原因压迫支气管，最常见为异常血管，如大的未闭动脉导管、异常走行的肺静脉或迷走肺动脉(左肺动脉源于右侧)等，也可见于异常增大的淋巴结或支气管旁肿物(支气管源性囊肿)的压迫，使受压支气管远端肺组织气肿;②支气管管壁异常：约2/3的病例明确或可疑有支气管软骨缺如或发育不良等，造成气管塌陷、梗阻，而继发肺叶远端阻塞性气肿;③支气管腔内梗阻：可为先天性或获得性，前者包括黏膜皱襞或局限性支气管狭窄，后者包括黏液栓或肉芽组织。文献报道：切除的标本中，25%～40%可见支气管软骨缺陷或变形，仍有50%以上的病例原因不明。40%～50%的婴幼儿患者合并其他畸形，如：先天性心脏病、腭裂等。

2.特异性肺气肿

其与先天性肺叶气肿不同，可见于小儿或成人;可为一叶或一侧肺，是一种不同于其他肺透明膜病的独立综合征。Swyer认为：此病是由于后天性肺的广泛性疾病导致右肺动脉功能不全。病因不明确，可能与病毒感染有关，也可能为先天性或后天性某种因素造成。

1.先天性肺气肿

症状表现分为早发和迟发两种类型，仅5%的病人出生后6个月发病，半数病人出生后第1个月发生呼吸窘迫，很少人无症状，典型的早发症状起于出生后第4天至数周，症状进展极快，表现为进行性呼吸困难，吸气和呼气性哮鸣音，心动过速，发绀等，体征有：胸廓不对称，患侧胸廓饱胀，叩诊呈清音，呼吸音减弱，气管，纵隔健侧移位，类似气胸，迟发症状为反复呼吸道感染，查体：患侧胸廓膨隆，叩诊反响增强，听诊呼吸音减弱，可能闻及喘鸣音或啰音。

2.特异性肺气肿

可见于儿童及成人，临床表现轻重不一，轻者可无症状，重者可咳嗽，咳痰，呼吸困难或反复呼吸道感染和大咯血，体检所见与先天性肺叶气肿相似。

1.放射学检查

先天性肺气肿可见病变上叶多见，以左侧为主，下叶极少见，特征为单叶肺透亮度增加，血管纹理减少，患叶体积明显增大，邻近健肺受压，不张，纵隔健侧移位，膈肌下移或正常，透视可见纵隔吸气时移向患侧，呼气向健侧移位，偶尔也可见到患肺密度增加，而不是高透亮度，这是因为继发于支气管梗阻的液体排空障碍，但其他放射学所见的特征仍存在，液体可在24h到2周内清除，此后放射学特征(高透亮度)恢复，特异性肺气肿X线表现为患肺透亮度增加，肺门血管纹理减少，支气管造影：支气管近端充盈，远端细小，5～6级以下支气管不充盈，透视见：吸气时纵隔患侧移位，患侧膈肌活动度减弱，患肺容积不随呼吸运动而改变。

2.心血管造影

先天性肺气肿可见异常血管或心脏畸形，放射性核素肺扫描可见患叶血液灌注减少，支气管镜及支气管造影用以除外其他病变，肺动脉造影：患侧肺动脉细小，外周血管稀少;放射性核素检查：患肺灌注显著减少。

3.支气管镜检查 支气管黏膜充血，水肿，变厚等急，慢性炎症表现。

4.肺功能检查

提示通气功能障碍。

结合临床表现和X线检查单叶肺透亮度增加，血管纹理明显散开和稀薄，可明确诊断肺透明膜病，对于先天性肺气肿而年龄稍大的儿童患者可行支气管镜检查以排除气管内病变，放射学的重要特征是有血管纹理可区别于肺大疱。

先天性肺气肿注意与肺不张鉴别，肺叶气肿与肺不张，代偿性肺气肿的差别在于后者患侧膈肌升高，纵隔患侧移位，放射学的重要特征是单叶肺透亮度增加，血管纹理明显散开和稀薄，根据有血管纹理可区别于肺大疱。

1.自发性气胸

自发性气胸并发于阻塞性肺气肿者并不少见，多因胸膜下肺大皰破裂，空气泄入胸膜腔所致。若患者基础肺功能较差，气胸为张力性，即使气体量不多，临床表现也较重，必须积极抢救不可掉以轻心。肺气肿患者肺野透亮度较高，且常有肺大皰存在，体征不够典型，给局限性气胸的诊断带来一定困难。

2.呼吸衰竭

阻塞性肺气肿往往呼吸功能严重受损，在某些诱因如呼吸道感染、分泌物干结潴留、不适当氧疗、应用静脉剂过量、外科手术等的影响下，通气和换气功能障碍进一步加重，可诱发呼吸衰竭。

3.慢性肺源性心脏病

和右心衰竭低氧血症和二氧化碳潴留以及肺泡毛细血管床破坏等，均可引起肺动脉高压。在心功能代偿期，并无右心衰竭表现。当呼吸系病变进一步加重，动脉血气恶化时，肺动脉压显著增高，心脏负荷加重，加上心肌缺氧和代谢障碍等因素，可诱发右心衰竭。

1.先天性肺气肿

部分病人不需手术治疗而自行缓解症状。非手术治疗的死亡率近50%。因其严重影响心、肺功能，常须急诊手术。手术危险性较大，特别是在正压通气开始至取出患肺前的时段，故必须尽快开胸、尽快取肺。患肺切除后预后好，手术死亡率<5%。

2.特异性肺气肿

保守治疗以解痉、消炎为主，与先天性肺叶气肿相似，症状重者手术切除，预后佳。

注意保暖，避免受凉，预防感冒。改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。避免感冒，防止着凉。