多系统器官功能衰竭

包括六个方面。

① 炎症反应：致病微生物及其毒素除直接损伤细胞外,主要通过内源性介质的释放引起全身炎症反应；有些严重创伤、烧伤病人虽无感染证据，但亦出现全身炎症反应，其表现与败血症引起者同(称为无菌性败血症)。研究表明由机体内源性介质引起的严重全身性炎症反应是MSOF发生、发展的最终共同途径。

② 活性氧：指超氧化物阴离子（）、羟自由基()、过氧化氢(HO)和单线态氧(O)。其中及为氧自由基，活性氧是一组化学性质极为活泼的、外层轨道上有一个不配对电子的化学物质。活性氧产生过多或清除不足，均可损害组织细胞，是导致MSOF的重要毒性介质。

正常情况下，进入机体的氧通过线粒体内的电子传递，接受 4个电子被还原为水。同时发生氧化磷酸化生成 ATP。其中约1～2％的氧通过单价还原（接受一个电子）生成。后者可通过超氧化物歧化酶 (SOD)的作用转变为HO而清除。若机体 SOD不足，可逐次接受电子成为OH。氧的单价还原过程又称线粒体内呼吸链氧自由基泄漏。

MSOF发病过程中氧自由基增多的原因有线粒体内呼吸链氧自由基泄漏（休克、创伤等造成组织缺氧，线粒体呼吸功能降低。恢复血液灌注后，由于细胞色素氧化酶尚未恢复，进入机体的氧未能充分获得电子成为水及产生 ATP，结果使线粒体内呼吸链自由基泄漏增多。同时由于 SOD受损，导致氧自由基增多）；中性粒细胞激活（出现“呼吸爆发”产生大量及O）；次黄嘌呤氧化（组织缺氧,ATP大量分解,依次成为AMP、腺嘌呤、次黄嘌呤核苷及次黄嘌呤。恢复血供后，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下转变为尿酸，同时生成）；活性氧清除系统活性下降（机体存在强大的清除活性氧物质，以保护机体细胞免遭活性氧破坏，如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、还原形谷胱甘肽、谷胱甘肽过氧化物酶、氧化型谷肽甘肽严重感染、缺氧等多种情况均可使上述清除物质生成不足和（或）被大量消耗，以致机体固有的清除活性氧的能力降低）；花生四烯酸代谢过程中产生自由基中间物。

③ 细胞壁花生四烯酸游离衍生的毒性介质：花生四烯酸(AA)是细胞膜磷脂的主要组成成分。缺血、缺氧、再灌注后,细胞外液中的Ca因能量不足,进入细胞内,使细胞膜中的钙依赖的磷酯酶A激活，经一系列变化生成多种活性介质，如前列腺素、白三烯、过氧化氢花生四烯酸、羟-20-碳四烯酸、血栓素、前列环素、导致细胞损害。

④ 氧供需及能量代谢紊乱：MSOF的初期反应是代偿性交感神经系统兴奋增强。机体呈高代谢状态。氧摄取和氧耗增大。但这些患者却往往合并不同原因的组织缺氧（血红蛋白降低、心脏指数下降、低氧血症、微循环障碍和碱中毒等），从而发生氧供需失衡。随疾病发展、恶化，细胞线粒体发生结构及功能损害，氧化还原中氢活化和电子传递系统受抑制；使NAD（烟酰胺腺嘌呤二核苷酸）不能再生，导致依赖 NAD/NADH的代谢过程不能正常运转。此外，由此导致的乙酰辅酶 A和草酰乙酸生成不足，障碍了脂肪及蛋白质代谢进入三羧酸循环氧化产能。上述代谢改变以肝脏最为明显，肝内氨基酸代谢障碍。机体只能利用在肝外代谢的支链氨基酸代谢产能，导致氨基酸谱变化及蛋白合成障碍。

⑤ 纤维连接蛋白(FN)消耗过多或产生不足：FN是由成纤维细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞及肝库普弗氏细胞合成的。它是一种糖蛋白。分血浆型和组织型两种。血浆型FN在血液中主要起调理作用，能与血流中的异物颗粒（如变性胶原、纤维蛋白微凝集物、受损组织碎屑、聚集的血小板、破坏的血细胞及细菌等）结合形成复合体，使其易于被网状内皮系统细胞识别及吞噬。组织FN是血浆型FN的前体，起细胞与细胞、细胞与结缔组织连接的作用。一旦血浆型FN被消耗过多，组织型FN即释出，结果导致细胞连接松散，血管通透性增加。机体吞噬能力下降，可使感染加重、 DIC进一步恶化。

⑥ 免疫功能损害：研究表明，败血症性MSOF患者细胞免疫及体液免疫功能均降低。

症征及诊断标准　主要为原发病和各系统脏器功能衰竭表现。早期症状常被原发病掩盖，故对MSOF高危患者应进行严密监护。　

引起多系统器官功能衰竭的主要原因有：

1.重症感染

有70%～80%的多系统器官功能衰竭是在重症感染的基础上发生的。

2.休克

①长时间组织灌流不足，引起低氧血症和细胞损害；②毒性因子或体液因子直接影响组织细胞；③休克治疗时某些药物的副作用，均可引起多系统器官功能衰竭。

3.非感染性的严重病变

如急性胰腺炎、广泛性组织损伤等。尤其是当机体的免疫功能和单核吞噬细胞系统功能减弱时，或者是治疗不当或延误时，如未及时纠正组织低灌流和酸碱平衡紊乱、过多过快输液、大量输血或过量应用镇静剂、麻醉剂等情况下，更易引起多系统器官功能衰竭。

MOF在临床上有两种表现形式，一是创伤和休克直接引起的速发型，又称单相型，发生迅速，发病后很快出现肝、肾和呼吸功能障碍，在短期内或则死亡，或则恢复；二是创伤、休克后继发感染所致的迟发型，又称双相型。此型患者往往有一个相对稳定的间歇期，多在败血症发生后才相继出现多器官功能衰竭。

引起MOF的主要原因是：

①重症感染：约有70～80％的MOF是在重症感染的基础上发生的；

②休克时组织较长时间的低灌流和交感神经的高反应；

③非感染性的严重病变如急性胰腺炎、广泛性组织损伤等。尤其是当机体的免疫功能和单核吞噬细胞系统功能减弱时，或者是治疗不当或延误时，如未及时纠正组织低灌流和酸碱平衡紊乱、过多过快输液、大量输血或过量应用镇静剂、麻醉剂等情况下，更易引起MOF。

由于MODS及MOF的发病机制十分复杂因而临床表现多样，为便于观察将临床上的表现一般可以分为下列四期但是临床的过程也并非能如此清楚地分开。

1.第一期此期患者临床表现隐匿，外表似乎正常或基础病未加重，但可有气急及呼吸性碱中毒，回心血量轻度增加和肾功能有早期改变。一般第一期患者体格检查时可能正常然而详细检查发现，他们的血液需求量稍高肾功能可能异常，所有其他器官的功能也可能异常一般出现在休克与创伤后经过复苏呼吸在25～30次/min以上出现氧缺乏这是肺功能不全的早期表现开始时X片上很少观察到有异常变化，无湿啰音可有粗糙鼾音因缺氧而代偿性过度通气产生呼吸性碱中毒PaCO2下降。

2.第二期患者经过早期复苏之后，循环稳定肾功能正常，术后12h或更长一些时间，患者进入第二期后出现病态轻度病容或基础病加重血流动力学可为高排低阻型，呼吸急促，缺氧明显有呼吸性碱中毒氮质血症，可出现黄疸和血小板数下降。临床上详细观察各种器官系统表明每一系统都有轻度的功能异常，这些异常可较容易检出。出现呼吸窘迫，频率加快PaO2明显降低，肺底部出现湿啰音X片显示肺纹理加重。此时虽提高氧的吸入PaO2仍不能提高到相应的水平。

3.第三期进入第三期后，任何人都可发现患者患病。遗憾的是，上述许多患者的治疗均在此阶段开始每个器官系统都有明显的临床异常表现，有明显的MOF表现，病情危重休克、心排血量减少水肿、严重缺氧和氮质血症，出现代谢性酸中毒和高血糖血液系统出现凝血异常呼吸进行性困难，出现青紫两肺啰音增多胸片出现两肺弥散性团块阴影到肺实变，虽然给以高浓度O2吸人，但是因肺内分流增加而PaO2仍不能升高PaCO2开始上升此阶段患者必须用机械通气。

4.第四期第四期患者已处于濒死状态，心脏负荷增加，呼吸不规则甚至暂停少尿重度酸中毒，氧耗增加可出现肝性脑病和昏迷此期多伴有多器官之衰竭，循环系统衰竭心律失常最终死于一个或多个维持生命器官系统的衰竭。

(1)发生MODS要有两个基本条件一是机体遭受到严重打击，二是采用了20世纪70年代以来的现代治疗措施，包括复苏、生命支持和抗感染等，这些积极措施使许多患者经受住了严重创伤、休克或感染的早期打击，却往往难以摆脱随之而来的种种并发症出现“失控的全身炎性反应综合征”，以至器官功能受损，进行性的MODS发展为MOF。

(2)与严重创伤、休克和感染及大手术后关系十分密切但休克本身并不是MODS。

(3)高分解代谢且外源性营养不能阻止自身消耗。

(4)高动力型循环表现为高排低阻。

(5)病理学改变缺乏特异性，主要是广泛的炎性反应。

(6)一旦治愈可不遗留器官损伤的痕迹也不转为慢性。

2.MOF诊断要点MOF诊断要点必须强调以下几点：

（1）原发致伤因素必须是急性的常见为严重创伤、休克、感染大面积烧伤急诊大手术等而继发性损伤大都发生于远隔部位的组织器官。其来势凶猛病死率很高。

（2）致病与发生MOF必须有一定的间隔时间(＞24h)。

（3）患者在发生MOF之前大多数器官功能是良好的。

（4）器官功能的损伤是可逆的一旦病理生理机制被阻断器官功能可望恢复

（5）MOF与一些慢性疾病的终末期，肝肾综合征肺脑综合征心力衰竭合并肝肾功能衰竭癌症晚期合并脏器功能衰竭是完全两种不同的概念

（6）若在发病24h之内死亡属于复苏失败之列，不属于MOF范围。

（7）原发病症。急症腹腔大手术后(发生率可高达30％～50％)、严重创伤，各种原因引起的休克、严重菌血症、毒血症，特别是革兰阴性杆菌败血症、心搏骤停等。

（8）生命体征。血压、心跳、呼吸、瞳孔、神经反射急剧变化。

（9）神经系统功能。出现神志不清、表情呆滞、昏迷、抽搐。

（10）具有原发病症的各种表现。

（11）器官功能的序贯性变化。早期呼吸频率>30次／min，低血压、低血容量，肝、肾、心功能损害，凝血机制障碍，代谢加速、代谢不全产物增多。

（12）脏器功能、代谢、电解质、血气分析等检查异常。

（13）多数人认为成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是MSO首发综合征，而此征常是由弥散性血管内凝血(DIC)引起。

（14）病死率。2个脏器衰竭60％，3个79％～85％，4个以上高达100％。

1.妥善供氧

一旦发生呼吸功能衰竭给予呼吸支持，低氧血症不能纠正时采用呼气末正压。为防止气道内压增高，有利于分泌物的排出和减轻对心输出量的干扰可采用高频正压通气。如呼吸衰竭仍不能改善者选用体外循环模式氧合法。

2.营养支持

代谢支持着重在支持器官的结构和功能，推进各种代谢通路，减少葡萄糖的负荷，增加脂肪和氨基酸的供应。

3.介质疗法

指根据细胞因子等介质在MSOF发生中的作用所采用减少其有害影响的方法，可分为下列几类：

（1）抗内毒素治疗使用相应内毒素的抗体中和后可以减少炎症反应的损害，重点抑制活化的巨噬细胞，因为后者是超高代谢状态进入多系统器官功能衰竭的主要致病原。

（3）多黏菌素结合纤维治疗内毒素性休克，效果良好。

（4）作用于效应器的治疗嗜中性粒细胞氧化剂蛋白酶或黄嘌呤氧化酶生成剂均可防止或限制嗜中性粒细胞与内皮细胞的相互作用，CD11/CD18可防嗜中性粒细胞的黏附。

（5）抗氧化剂和氧自由基清除剂黄嘌呤氧化酶抑制剂为抗休克缺血性损伤的多系统器官功能衰竭的治疗开创了新的途径。二甲基亚砜甘露醇、过氧化氢酶、谷胱甘肽、β-胡萝卜素、维生素C、维生素E、过氧化歧化酶和别嘌醇均能防止或减轻组织缺血-再灌注损伤，其中尤以对后两者的应用已积累了不少经验。