创伤性气管及主支气管损伤

穿透性创伤，锐器伤和钝性创伤可以造成气管支气管损伤，穿透性气管损伤伤口一般在颈部，气管在胸腔内位于中央，易受枪击或其他原因引起的穿透伤，各种钝性创伤均可以损伤气管，在颈部，一个较有力的外界打击就足以引起气管的损伤，首先破裂点在主支气管软骨和膜状部联合处，右侧多数在主支气管纵隔胸膜包被点和上叶支气管开口之间，左侧多数在主支气管主动脉弓下缘水平，典型的撕裂是环形和不完全的，罕见的撕裂是沿气管膜部与软骨环连接线垂直的撕裂，支气管完全离断常见，而气管离断极少见，Bertelsen和Howitz报告1178例因胸部闭合性创伤而死亡的病人中，只有33例合并气管损伤。

1.颈部各种创伤损伤气管，在病人在受伤初期尚可维持通气，随着气管支气管破裂出血，不久即出现呼吸困难，支气管镜检可见到气管内充满血性分泌物。

2.胸部钝性创伤所引起的气管和支气管损伤的发病机制尚不十分清楚，机制大致有三：

①胸廓富有弹性，当前胸廓受到强大的外力作用时，其横径明显增加，双肺分别向两侧移动，气管因惯性作用向前运动，反弹力使气管隆突部位向外的牵拉力造成气管撕裂，

②外伤时，声门紧闭，屏气，气管腔内压骤升，使气管爆裂，

③外伤时，在支气管的固定点出现较大的剪力。

胸部创伤后的支气管断裂在临床上主要表现为呼吸困难，颈部皮下或纵隔气肿，气胸或张力性气胸，血气胸，发绀，气胸病人在放入胸腔引流管之后，由于吸入气体直接从胸管溢出，反而使呼吸困难加重，支气管损伤均合并不同程度的出血，当病人来急诊室后，大多数病人的支气管出血已停止或未被咯出，只当大出血时，病人才出现咯血症状，上述临床症状取决于撕裂的位置，大小，支气管血管有否撕破和纵隔胸膜是否完整。

有人建议根据创伤性支气管断裂的损伤部位将其分为两类，即损伤的支气管近端开放于胸膜腔内(Ⅰ型)，和近端不与胸膜腔相连(Ⅱ型)，Ⅰ型支气管断裂易出现气胸，血胸等，而Ⅱ型支气管断裂则以纵隔气肿为主，支气管断裂时，部分肺的通气功能丧失，造成较大的血液分流，故呼吸困难和发绀在两型支气管断裂均会出现。

支气管断裂又可分为部分性断裂和完全性断裂两类，断裂近端可与胸膜腔相通或不与胸膜腔相通，支气管部分性断裂气道仍有通气，但排痰受阻，容易发生感染，如果处理不及时，将发生肺脓肿或脓气胸，主支气管完全断裂，两残端分离相距数厘米，因断裂远端收缩后与外界隔绝或很快就被分泌物封闭，可不发生感染，病人早期表现为完全性一侧肺不张，而后期并发气管狭窄，很少有残肺感染的报道，可以保持数年，十数年，当晚期手术时，吸除滞留的分泌物后，肺脏仍能复张，气管和主支气管有多种类型的撕裂。

并发症

本病通常是开放性的损伤，故特别容易感染，且气管与肺组织相距很近，故可引起肺组织的感染，合并肺炎的患者可有咳嗽、胸痛、高热、呼吸困难等表现。损伤初期由于气管与外界想通，故呼吸失去鼻咽部的过滤作用，也是诱发肺部感染的原因之一。其次还可有血胸、气胸等并发症。

1.X线检查

主支气管断裂早期的主要X线改变是大量气胸、皮下及纵隔、颈深部气肿、胸上部肋骨骨折、主支气管截断或不连续、萎陷肺坠落征象与肺浮动征。肺不张的肺脏上缘下降至肺门水平之下。在晚期，诊断主要依靠支气管分叉体层像及支气管碘油造影，可以清楚显示盲袋状的支气管近端或狭窄的支气管段。

2.气管CT断层检查

可发现气管断裂的直接征象，气管透亮带的变形及不连续，甚至有错位的征象。

3.纤维支气管镜检查

可以明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等，对于早期或晚期病例都有肯定的诊断价值，而阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在。胸部损伤后严重咯血症状不可忽视，即使无气管和支气管断离的其他指征，也应立刻考虑做支气管镜检。

对严重胸部钝性创伤的病人，来急诊时即有严重呼吸困难和发绀，查体发现张力性气胸，气胸，纵隔气肿和下颈部气肿有重要意义，即使无气胸也是X线胸像上提示气管破裂的最敏感的征象，最可靠的诊断气管破裂的方法是纤维支气管镜检查，所有临床上怀疑有气管损伤的病人，如情况允许，均应立即行纤维支气管镜检查来确立诊断，以防延误诊断造成死亡或并发其他问题，张力性气胸和气胸安置胸腔闭式引流后，发现大量气体持续外漏，随吸气动作而加重，根据上述体征也可确诊，病情平稳后，立即做X线胸片证实诊断，对大多数无并发大咯血的病例，不必急于做支气镜检或其他检查。

1.气管完全断裂者应当立即处理，维持呼吸道通畅，必要时行急诊手术治疗。而其他气管、支气管创伤一经确诊，首先置放胸腔闭式引流管，以后根据患者具体情况，全面权衡，行急诊手术或延期手术修补裂伤。

2.术前注意保持胸腔引流通畅，特别是在麻醉诱导过程中保证胸腔引流管通畅，可以避免发生张力性气胸。

3.手术时充分游离受损伤的气管或支气管，将气管或支气管断端修剪整齐，准确对位，在无张力情况下吻合。吻合完用带蒂的纵隔胸膜或心包包盖吻合口以加固。

4.术后予有效抗生素，预防、控制感染，在颈俯位和下颌固定体位时练习进食。术后鼓励患者咳嗽，有效排痰。

5.一般情况差而不能立即手术修补者，可行气管造口，以便清除呼吸道分泌物，减少感染和呼吸道阻塞，待一般状况稳定，全身情况好转后再行手术修补。气管或支气管裂伤修补术后，应将气管造口关闭。术后气管造口不利于有效排痰，容易损伤吻合口愈合。

生活节制，注意休息，劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。

注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于疲劳的恢复；运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。