太阳与阳明合病

太阳与阳明两经同时受邪，起病即见两经的证候。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”又“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”又“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”

三条述症简略，仅举呕、利和喘而胸满。根据方治推测其病机皆为寒邪束表，不得外解所致。邪气外束，里气不伸，下趋大肠则利；上逆于胃则呕；郁阻于肺则喘而胸满。除必有风寒外束之太阳表证外，因兼有大肠之利和胃家之呕，按脏腑经络定位，二者皆分隶于手足阳明，故仲景谓之为太阳阳明合病。至于喘而胸满，有以胸为阳明分部为解者，如方有执，张隐庵等。另者则认为本条既有太阳之表证，复有阳明之里实，兼喘而胸满，是病势偏外偏上，故应急当治表，俟表解后，再行议下。然寒邪犯表，常内合于肺，必致宣降失司。肺气失宣，出现喘而胸满，原是理所当然。肺气不降，可见大便异常，便秘亦是常有之事，此与阳明腑实有别。

《景岳全书·伤寒典》：“如初起发热恶寒头痛者，此太阳之证，而更兼不眠，即太阳阳明合病也。”《伤寒溯源集·合病证治第十五》：“太阳阳明合病者，谓太阳阳明两经皆有见证也，以两经见证之中，有喘而胸满之证，是太阳之表邪偏重于阳明也。”《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治》：“盖太阳，膀胱也，膀胱主水；阳明，胃也，胃主饮。风邪属阳，阳主气，阳邪协气，泛滥水饮而上涌，得逆则与俱出。此呕之所以为呕，太阳阳明相合而为一家之证也。”《医宗金鉴·订正伤寒论注》：“太阳与阳明合病者，谓太阳之发热恶寒无汗，与阳明之烦热不得眠等证同时均病，表里之气升降失常，故不下利则上呕也。治法只须先解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。若利则宜葛根汤表而升之，利自可止；呕则加半夏，表而降之，呕自可除也。”

1、第32条葛根汤证

此条为太阳与阳明合病而见下利的证治。但言下利，是突出本证的主要临床表现。病机是太阳表邪郁闭过重，太阳寒水之气内逼阳明，传导功能失司所致。所谓“太阳与阳明合病”，也正是邪入肠胃，病及阳明之义。风寒外束于表是本证的初始病因，下利是邪气内趋阳明的结果。故此下利是因表邪而致的轻度水泄。虽表里同病，但表病是先因，是病本，故治疗重点在于解太阳之邪，用葛根汤发汗解表，升津止利。

本条治法，也就是常说的“开太阳以阖阳明”的治法，后世医家，对下利初起所创立的“逆流挽舟”法，实本此条而来。

葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣

方解：本方由桂枝汤加麻黄、葛根而成。桂枝汤加麻黄，加强开表发汗之力，以治伤寒表实。葛根升津舒经，又助麻桂发汗解表。

2、第33条葛根加半夏汤证

本条为太阳与阳明合病但呕的证治。承接上条而言。本条的主要临床见症是呕，病机是表郁过重，邪气内迫，导致胃气上逆而作呕，病的重点仍在太阳，故用葛根加半夏汤发汗解表，降逆止呕。

本条与上条，一为下利、一为呕，两者表现形式虽不相同，但由于太阳涉及阳明则是相同的，故均属太阳与阳明合病。两条各讲一个侧面，一个病在肠，一个病在胃，互相发挥，使其义更明。

方解：本方由葛根汤加半夏而成，葛根汤发汗解表，加半夏降逆止呕。

3、第36条宜麻黄汤证

本条论太阳与阳明合病宜用麻黄汤。冠首“太阳与阳明合病”，示太阳、阳明两经的症状同时出现，述症只突出“喘而胸满”，揭示病变的重点在于太阳，辨证的眼目在于“胸满”。喘，既可见于太阳表证肺气不降，又可见于阳明实热腑气上逆。但阳明之喘必与腹满并见。本条喘而胸满非腹满，说明病之重点在太阳。按表里同病先表后里的治则，治以解表宣肺平喘，方用麻黄汤。

麻黄汤：麻黄、桂枝、甘草、杏仁

方解：方中麻黄为君，发汗解表，桂枝伍麻黄以加强开腠发汗之功；杏仁伍麻黄以增强宣肺定喘之力。甘草安中，调和诸药，共奏发汗平喘之功。本方为辛温发汗峻剂。