原发性硬化性胆管炎

1、感染因素　PSC病因至今未明，感染因素是较早观点之一。见于PSC常伴发炎性肠病(infiamma-(toryboweldisease,IBD)，一般报道在70%左右，其中以溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)最多见，克隆氏病较少，认为细菌及其毒素通过炎性病变肠壁经门静脉至胆管周围而发病。然亦有不支持细菌假说的证据：从未观察到PSC有典型的细菌性门静脉炎表现；肝门管区少见中性白细胞浸润；未发现细菌性肝脓肿；UC发生PSC者仅占5%；不少PSC伴UC者是在确诊PSC数年后发生UC；PSC病变发展不因UC行结、直肠切除治愈而停止。在免疫受损者中，巨细胞病(cytomegalovirus,CMV)可引起硬化性胆管炎，经Mehal等应用敏感的PCR技术检测肝组织，已否定CMV是PSC病因。

2、肠毒素吸收因素如上所述，PSC和IBD密切相关，炎症性肠病作为潜在致病因素早已引起注意。推测炎症肠粘膜屏障通透性增高，细菌内毒素、毒性胆酸吸收增多，激活肝内Kupffer细胞使肿瘤坏死因子(TNF)产生增多，导致类似PSC病理变化的胆管破坏和增生。在动物研究中，许多药物如抗生素、细菌细胞壁成分抗体及肿瘤坏死因子抑制剂可以阻断实验动物的PSC病理变化。对于IBD发病率、发病时间、疾病的严重程度和PSC在时间上不一致问题如：25%PSC患者结肠正常，PSC发生于结肠病之前，切除结肠后对PSC病程并无影响等，新近有学者提出参与免疫反应的部分淋巴细胞有记忆功能，早期激活后静止下来，以后再遇刺激时启动疾病发生。上述观点虽可解释两者关系的部分矛盾现象，尚无直接证据证明IBD是PSC直接病因，最合理解释是两种不同器官对共同病因的病理生理反应差异。

3、遗传因素PSC在家族成员集中发病现象与HLA密切相关的事实提示遗传因素在PSC发病中的重要作用。与PSC有关的HLA等位基因较多，它们在PSC发生、发展中可能起着不同作用。HLA-B8见于60%～80%的PSC患者，HLA-DRB1和DRw52a可能决定了PSC的遗传易感性，而DR4的存在是病情迅速恶化的标志。有报道PSC与TNF-α受体基因的多态性有关，TNF-α基因第308位上的碱基G取代A与PSC易感性明显相关。基质金属蛋白酶(MMP-3)的多态性可能同时影响本病的易感性和疾病的发展。另有文献显示MICA-002碱基能明显降低发生PSC的危险性而MICA-008能增加发生PSC的危险性。以上众多的事实提示PSC的发生和发展有其内在的遗传基础。

4、免疫因素目前更看重免疫机制，在细胞免疫方面，发现肝门管区及胆管周围浸润的炎性细胞均以T淋巴细胞为主，门管区多数是具有免疫辅助诱导功能的T淋巴细胞亚型CD4，胆管周围主要聚集有抑制免疫和细胞毒性的另一亚型CD8细胞。正常人的胆管上皮皆由HLA-Ⅰ级抗原表达,研究发现PSC患者的胆管上皮由HLA-Ⅱ级抗原—DR表达，但在部分原发性胆汁性肝硬变(primarybiliarycirrhosis，PBC)及各种原因所致的肝外胆管梗阻者，胆管上皮中也有相同异常发现，胆管上皮的HLA-DR颗粒与PSC发病关系尚不清楚。体液免疫方面的证据多为非特异性：PSC患者血中各种免疫球蛋白水平不同程度升高；抗细胞核因子及抗平滑肌抗体阳性；血液和胆汁中的免疫复合物水平增高及廓清受损；血中多发现抗中性粒细胞浆抗体(antineutrophilcytoplasmicantibody，ANCA)。有研究发现，一种仅表位于肝外胆管上皮和结肠上皮的肽类物质，在16例PSC中约2/3的血清检测为阳性，而其他肝病及继发性肝外胆管狭窄者检测均为阴性，其病理生理作用还不清楚。

5、胆管缺血因素胆管缺血可造成缺血性坏死，导致胆管纤维化和硬化，出现淤胆和PSC的影象学和组织学变化，常出现于介入化疗、肝移植和胆囊切除术后。严格意义上讲胆管缺血所致硬化性胆管炎不属PSC范畴。虽然各种致病因子都可能在PSC发病机制中发挥作用，但不同阶段可能有一种或多种因素发挥主要作用。

1.门脉高压

2.腹水

3.肝功能衰竭

原发性硬化性胆管炎多见于年轻男性，而且往往与炎性肠病，尤其是溃疡性结肠炎有关。其起病一般呈隐匿性、进行性的缓慢过程，可有渐进性加重的乏力、瘙痒和梗阻性黄疸。可以出现右上腹疼痛、发热伴寒战，往往提示胆管梗阻继发的细菌性胆管炎。该病后期呈门脉高压、肝衰竭等肝硬化失代偿表现。另外可以出现骨质疏松等脂溶性维生素缺乏的表现。

早期患者物理检查往往没有异常发现。后期可以出现黄疸、肝大、脾大和抓痕。

肝功能化验提示胆汁淤积，以血清碱性磷酸酶升高最为显著。可以出现高球蛋白血症，包括血清IgM升高，以及自身抗体。部分患者血IgG4水平升高。

MRI等影像学检查可见胆管壁增厚、扩张以及狭窄。

PSC患病率不详，以男性为多(男女之比约2:1)，中位发病年龄小于40岁。典型症状有黄疸和瘙痒，以及非特异性症状如疲乏、纳差、恶心、体重下降等。很多病人在诊断时没有症状，但以后都会出现，晚期有肝硬化、肝功能衰竭、门脉高压等表现。大多数病人伴有炎症性肠病(IBD)，其中以溃疡性结肠炎多见。

1、血液检查大多数病人肝功能检验显示有瘀胆、AKP升高及转氨酶轻度增高。随着疾病进展，血清胆红素逐渐增高，血清白蛋白下降，血清铜蓝蛋白增高，高球蛋白血症，其中以IgM升高为多，自身抗体滴度也增高。曾认为核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(p～ANCA)对诊断PSC有一定价值，但目前发现其他肝病，如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等病人其阳性率更高。

2、组织学改变大多数病人肝脏组织学改变非特异性，故肝活检对PSC诊断价值不大，但可提示PSC及其组织学分期。本病组织学改变包括：胆管周围纤维化，汇管区炎症，汇管周围性肝炎和肝实质改变。随着疾病进展，汇管区纤维化增加。小叶间胆管减少，小叶间隔形成及最终形成胆汁性肝硬化表现。根据异常程度，组织学上可分为Ⅰ～Ⅳ期。第Ⅳ期为胆汁瘀积性肝硬化。

3、放射学检查ERCP是目前诊断PSC最佳方法。经皮肝穿刺胆道造影(PTC)一般用于内镜检查失败者。核磁共振胆道造影(MRCP)是一项有潜力检查，但还需提高其成像质量。PSC特征性的放射学表现为胆管不规则、多发局部狭窄和扩张，胆道弥漫性狭窄伴正常扩张段形成典型的“串珠状”改变。最近欧洲5个医学中心对394例病人进行研究，其中73%累及肝内和肝外胆管，仅有肝内胆管改变者小于1%，仅有肝外胆管改变者为20%。有一种称之为“小胆管”PSC，其诊断非常困难，因为受累胆管太小，以至ERCP不能显示其异常。这种病人伴有IBD，肝功能检验显示瘀胆表现；肝活检与通常PSC相似。儿童PSC诊断比较困难，因为许多表现更象自身免疫性肝炎，在与后者鉴别时，应多做ERCP检查，特别是伴IBD者。

1、无症状与有症状者　内镜技术的发展使越来越多的无症状病例得以诊断，PSC与IBD的强烈相关性促使医师对肝功能异常的IBD患者进行筛查，从而使越来越多的患者被早期诊断。

最新报道的无症状PSC患者占45%，与早期报道的10%～25%有所差异。总体而言，有症状与无症状的PSC患者在IBD发生率、起病平均年龄与男女比值方面并无差异。然而，Broome等对134名无症状患者与171名有症状患者进行比较发现，前者相对年轻，多见于男性，与IBD的关系更为密切,肝外胆管的累及较少。

2、复发PSC　复发是PSC患者移植后公认的并发症，发生率为6%～37%。巨细胞病毒性肝炎、男性、结肠未受累、受P供体性别错配、使用鼠单克隆抗体2CD3以及激素抵抗性排斥反应与复发成正相关。尽管对其危险因素仍存在争议，但出现以下情况应高度怀疑PSC复发:移植90d后出现明显的非吻合性狭窄，伴AKP持续高于2倍正常值上限，排除ABO血型不合、肝动脉血栓或狭窄等情况。

3、小胆管PSC　约5%～10%的PSC患者表现为孤立的小胆管病变。小胆管PSC具有典型的PSC生化与组织学改变，但胆管造影正常。其PSC预后较好,但仍是一个进展性疾病，发展为大胆管PSC的比例仍未可知。

4、重叠自身免疫性肝炎(AIH)　PSC重叠AIH在成人与小儿中都有报道。发生率大相径庭(7.6%～53.8%)。这类患者可能对免疫抑制剂有反应。明确诊断直接关系到治疗的选择。

临床上出现以下情况考虑重叠综合征的可能。年轻患者肝活检提示明显的界板性肝炎，血清IgG显著升高，自身抗体阳性，血清碱性磷酸酶升高但低于正常上限的2倍。当然，不能单靠这些非特异性的特征作出合并AIH的诊断。

5、儿童　尽管有2岁以内的病例报道，但PSC多在20岁初被诊断。男孩患病多于女孩，50%～80%合并IBD，近1P3的患者重叠AIH，除了肝活检提示的界板性肝炎，这些患者通常有较高的IgG水平，自身抗体阳性。儿童PSC的存活率较低，通常需要肝移植。低血小板计数、脾肿大、年龄较大与低生存率独立相关。

药物治疗

1、熊去氧胆酸：UDCA是一种亲水二羟胆汁酸，早在1990年就被用于PSC的治疗。除了替代疏水性胆汁酸外，UDCA还能特异性调节凋亡阈值，即通过激活表皮生长因子受体与丝裂原激活蛋白酶来介导肝细胞生存信号的转导。此外，UDCA还能保护线粒体膜免受干扰，从而抑制凋亡。近期研究表明，UDCA对防止合并IBD患者的结肠新生物生成有重要作用。去氧胆酸在溃疡性结肠炎合并结直肠癌P不典型增生患者的血清与粪便中含量较高，它会刺激动物的结直肠上皮增生，也可能促使人结直肠的肿瘤发生。而UDCA能调节线粒体膜转运电位与活化氧自由基的产生，抑制去氧胆酸介导的凋亡。正常生理情况下，UDCA约占胆汁酸成分的3%，该含量随用药剂量的增加而增加，在剂量为22～25mgPkg时达到平台。通常UDCA是一天两次给药，但与一天一次给药相比，两者在胆汁含量与改善肝脏生化方面并无差异。治疗PSC的用药剂量尚无统一标准，通常为10～23mgPkg·d不等。有人使用20～25mgPkg·d的剂量进行试验，结果显示生化指标、组织学的纤维化级别与胆管造影表现都显著改善。

2、皮质激素：一些小样本试验提示激素治疗有效，但尚无大规模的试验报道。2000年Mayo等使用布地奈德9mgPd的方案，对PSC患者进行1年治疗，结果未能获得显著的临床疗效，而且在治疗终点患者股骨颈与腰椎的骨量严重减少。另有3项小规模研究显示，于内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)后经鼻胆管引流局部使用皮质激素可能有效，但皇家医院的一项对照试验发现该治疗方法不但无效，而且胆汁内菌落阳性率很高。

3、免疫抑制剂：Schramm等用UDCA500～700mgPd联合泼尼松龙1mgPkg·d及硫唑嘌呤1～1.5mgPkg·d治疗15名PSC患者，其中13人耐受良好；在随访期间接受肝活检的10人中，6人组织学改善，1人恶化；所有患者生化指标改善，其中包括了7名对单独使用UDCA治疗无效的患者。这些结果提示尽管皮质激素对淤胆性肝病的作用仍 持观望状态，但UDCA联合免疫抑制剂治疗可能有效。一项开放性试验报道了甲氨喋呤有望成为治疗PSC的有效药物，但随后的双盲安慰剂对照试验只显示甲氨喋呤组在生化方面有所改进，而对肝脏组织学与ERCP影像结果无益。同样，与单用UDCA相比，联合甲氨喋呤治疗未获得更好的疗效，还会出现间质性肺炎、肝毒性等不良反应。所以甲氨喋呤不适用于PSC的治疗。另一些药物正处于临床试验起步阶段，包括克拉屈滨(一种抗淋巴细胞的核苷类似物)、己酮可可碱与依那西普，后二者为TNF2α拮抗剂，但对PSC都无很好的临床疗效。

4、抗生素：有人认为PSC与来源于胃肠道的细菌或其产物有关，因而使用抗生素抑制肠道细菌活性可能是一种治疗方法。一项研究使用甲硝唑联合UDCA，结果显示至少在生化方面其疗效优于单独使用UDCA。美满霉素正用于临床评估，但有人认为其产生诱生型一氧化氮合酶(一种炎症介质)的作用强于抗菌作用，不宜用于PSC的治疗。

5、抗纤维化药物：甲苯吡啶酮是目前唯一验证的有特异性抗纤维化作用的药物。该药可逆转其他条件下如腹膜透析所导致的纤维化；然而，一项小型的初步研究未显示其对PSC治疗有效，反而出现了严重的不良反应。秋水仙碱曾被认为在PBC中有抗纤维化作用，但1995年的一项大规模试验显示，该药对PSC无效，且在长期研究后发现该药对PBC的作用尚未肯定。水飞蓟素是一种为广大肝病患者服用的中药，具有抗纤维化与抑制TNF的双重作用，有望成为PSC的治疗用药。

手术治疗

常常采用胆管切开取石、扩探及T形管或U形管引流术，狭窄切除或未切除的胆—肠吻合术，缓解门脉高压的各种术式等。手术疗法仍是缓解主要胆管梗阻和感染及制止门脉高压所致消化道出血的有力举措。但弊端较多：①难于解除肝胆管广泛高位狭窄及其感染并发症；②术后感染等并发症较未手术者高，尤其在胆肠吻合和U形管引流术后，复发性胆管炎更常见；③手术还将影响肝移植手术操作及术后疗效，患者经受常规性手术愈复杂或次数愈多，肝移植手术愈困难及疗效愈差。Martin等报告PSC178例，共经受233例次常规性手术，术后多数患(75%)的症状缓解，但并发症率及病死率较高，103例死亡者中75例(73%)死于肝衰、出血或感染，其中门体分流术后死亡14例，13例死因均与手术并发症相关。作肝移植术16例，死亡8例，其中多数之前接受过广泛手术治疗。故目前多主张采用内窥镜治疗胆管梗阻和感染，尽可能避免手术，为肝移植术创造有利条件。

大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿等终末期肝病。部分患者在疾病的发展过程中可合并胆囊癌、结肠癌，需进行监测。

1、治愈：经药物或手术治疗，症状，体征消失，胆管壁恢复弹性，无并发症。

2、好转：经药物或手术治疗，病人黄疸减退，肝功改善。

3、未愈：经药物或手术治疗，病人黄疸加重，肝功进一步受损。

本病病因未明，药物治疗效果不理想。如病人因胆管梗阻继发胆管炎时，应立即到医院就医，在医生指导下使用消炎、利胆、免疫抑制剂等药物治疗；肝外胆管梗阻严重者，需手术治疗，建立胆道内或外引流通道。如合并胆汁性肝硬化，肝脏损害严重时，应做肝移植手术。目前肝移植手术可能长期存活，有治愈该病的希望。

1如与其他药物同时服用可能会发生药物相互作用，详情请咨询医师。

2要注意多休息，做到起居有节，劳逸适量。

3忌烟酒，辛辣刺激生冷食物，减少油脂的摄入。

患病期间肝脏对酒精的代谢能力极低，喝酒容易造成肝功能恶化。尽量不吃含油脂高的食物，以免增加肝胆的负担，加重病情。

4少吃大头菜、芹菜等纤维素含量丰富的食物。

因胆汁分泌异常，消化能力较差，而增加胃肠蠕动，从而引发胆绞痛。同时最好能采取少量多餐的原则，以减轻肝胆的负荷。

5注意调节情志，要保持良好的心理状态。

肝胆之病，易于郁滞，应以疏泄条畅为佳。若精神抑郁则使气机逆乱，阴阳失调、诱发或加重疾病症状。

6要注意适当锻炼。

适当的锻炼能提高机体免疫力，但是千万不能过量运动，否则会加重肝胆的负担，不利于病情的恢复。

饮食护理

①少吃含脂肪量高的食物，如肥肉、油炸食物，尽量用植物油代替动物油。

②限制含胆固醇量高的食物，如鱼子、蛋类、蛋黄、食肉动物的肝、肾、心、脑等。

③饮食以蒸煮炖烩等清淡为佳，切忌炒、炸、烧、烤、熏、腌制食品。

④增加摄入鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜、水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品。

⑤宜多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物。

⑥增加饮水、吃饭的次数和数量，增加胆汁的分泌和排泄，减轻炎症反应和胆汁淤积。

⑦少吃大头菜、芹菜等纤维素含量丰富的食物，以免因难以消化而增加胃肠蠕动，从而引发胆绞痛。

⑧忌烟酒，及辛辣刺激生冷食物。如辣椒、芥末。

生活护理

①患者用药应有医生指导。对肝胆有害的药尽可能少用，对滋补品、保健药、茶饮等要慎用。

②根据身体状况，加强身体锻炼，如散步、打太极拳、游泳等，有利于增强体质，提高免疫力。进行适当的锻炼，但不可过于疲劳，增强自身免疫力，保护机体和肝胆功能。

③减轻患者的思想负担，要增强患者对抗疾病的信心，保持乐观积极的治疗心态，尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动。