十二指肠静脉曲张

　　名称：十二指肠静脉曲张

分类：消化内科

门静脉高压除常见 食管胃底静脉曲张出血外，尚可引起 十二指肠、膀胱、胆道等少见部位静脉曲张出血。后者称为异位静脉曲张出血，因其出血部位及方式不同，临床表现复杂，极易误诊误治。其中十二指肠静脉曲张(duodenalvaricosis)由于内镜比较容易发现，临床报道相对较其他多。一旦十二指肠静脉曲张发生，由于止血困难，可招致死亡。随着治疗方法的进步，已有取得好的成绩者，但至今还无一公认确定的治疗方法。十二指肠静脉曲张发生出血，仍为致死原因。

　　肝硬化、门静脉高压、肝外门静脉闭塞、血管畸形等为十二指肠静脉曲张的病因，静脉曲张的走行因病因而异，在欧美肝外门静脉闭塞的发生率高。

　　在肝外门静脉高压或门静脉某一分支栓塞时，门静脉血流可经胃结肠支和肠系膜上静脉的分支到胰十二指肠静脉，再经十二指肠后上静脉、幽门或胃网膜右静脉回流到门静脉，故易致十二指肠静脉曲张出血。日本报道由肝硬化引起的门静脉高压者占多数。肝硬化引起的门静脉高压，肠系膜上静脉的血流可经腹腔后静脉流入下腔静脉，在伴随脾静脉闭塞者，往往以胃网膜静脉作为胃十二指肠静脉、胰十二指肠静脉的侧支循环，因而以上静脉多能看到血管扩张。少见的病例从胰十二指肠静脉到肝内异常血管间有蛇行曲张静脉，由异常血管至脐旁静脉间形成分流。

缺乏典型临床表现，随着内镜等诊断技术的进步，偶然发现为多。以静脉曲张破裂出血作为最初的临床表现时，可发生呕血、便血，约占70%。由于血流丰富，出血量大，患者易很快出现休克。

1.血象

当组织液渗入血管内或补给等渗液体扩充血容量、血液被稀释后才出现贫血的表现，患者常呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞常升高。大出血后，白细胞计数可达1万～2万，出血停止后2～3天才恢复正常。肝硬化门静脉高压患者出血后白细胞计数可不增高，其原因是患者可能存在有脾功能亢进。

2.氮质血症

在出血后的数小时，尿素氮即可增高，一般在24～48小时达高峰。如果尿素氮继续升高，可能是继续出血或者系大出血后，因有效血容量减少，而致肾血流量与肾小球滤过率降低所导致的肾性尿素氮增高。

3.上消化道造影

作为定性诊断困难，造影常表现为息肉样或巨大皱襞样，须与十二指肠溃疡、十二指肠息肉及十二指肠黏膜下肿瘤鉴别。

4.上消化道内镜检查

内镜下十二指肠可见肠壁静脉曲张，呈囊状或结节状隆起，色泽可呈蓝色或与周围黏膜一致，表面可有糜烂，覆有少许灰黄苔或血性物。

5.腹部CT

可确定肝硬化的存在、肝萎缩的程度和腹水的有无。造影CT检查可发现与十二指肠壁相连的异常扩张的血管，出血期可确定造影剂有无从血管外漏。

6.腹腔血管造影

先行腹腔动脉和肠系膜上动脉造影，确定动脉期造影剂无血管外漏，在静脉期见胃十二指肠静脉、胰十二指肠静脉增粗、蛇行或结节状曲张及造影剂流向下腔静脉可以确诊。在出血明显时可见到造影剂漏出血管外。高度怀疑本病时经皮经肝门静脉造影也有价值。进行经胃结肠支的造影可得到有关门静脉的非常鲜明的影像。经通常的腹腔动脉和肠系膜上动脉造影容易获得病因血管影像，而且检查后还可继续进行栓塞术。

根据临床表现呕血、便血及辅助检查如上消化道造影、内镜检查、腹腔血管造影等可确诊。

　　由于引起上消化道出血的病因甚多，故需鉴别的疾病亦多，以下仅就常见的疾病进行简要的鉴别。

　　1.胃与十二指肠溃疡病

　　(1)是引起上消化道出血最常见的原因。胃溃疡约占上消化道出血病因的10%～15%，而十二指肠溃疡约占上消化道出血病因的25%～30%。

　　(2)既往有溃疡病史或有溃疡病出血史，多数患者以冬春季节好发。

　　(3)疼痛多位于上腹部，多呈隐痛、烧灼样痛。多数十二指肠溃疡者有饥饿痛或夜间痛醒。

　　(4)疼痛一般具节律性。胃溃疡多为餐后1/2～1h 疼痛发作，持续1～2h，

　　至下餐前疼痛逐渐缓解；十二指肠溃疡疼痛多在餐后3～4h 发作(即饥饿时疼

　　痛)，进食后疼痛常消失。

　　(5)服用制酸剂、H2 受体拮抗药或质子泵抑制药疼痛可缓解或消失。

　　(6)少数病例可无上腹痛，无反酸、嗳气等症状，而仅以呕血和(或)黑便为首发症状，此种病例约占消化性溃疡病例总数的10%～15%。

　　(7)X 线钡餐检查，如发现龛影征对诊断有重要帮助。

　　(8)胃镜检查，可在直视下观察溃疡的形态与大小，结合活组织病理检查可确立诊断。

　　2.急性胃黏膜病变

　　(1)是引起上消化道出血的重要病因之一，约占上消化道出血病因的20%左右。

　　(2)常有引起胃、十二指肠黏膜损害的诱因存在。这些诱因包括：

　　①服用过阿司匹林等非甾体消炎药、肾上腺糖皮质激素、某些抗生素等。

　　②饮酒，尤其是酗酒后。

　　③多种应激状态，如颅脑外伤、急性脑血管疾病、重度烧伤等。

　　④败血症，严重肝、肾功能损害等。

　　(3)常有上腹疼痛或隐痛，反酸、恶心、呕吐等前驱症状，也可以呕血和(或)黑便为首发症状。

　　(4)在出血后的24～48h 内作急诊胃镜检查，如发现胃、十二指肠黏膜弥漫性充血、水肿，多处有出血糜烂灶时即可确诊。

　　3.胃癌

　　(1)是常见的上消化道出血的病因，因胃癌而出血者约占出血病例的1%～3%。胃癌多见于40 岁以上的男性患者，但近年来30 岁以下的青年胃癌也不少见。

　　(2)患者早期常无特异性症状，多以食欲不振、上腹不适或隐痛为主要表现。随病情发展至中、晚期时，患者常有消瘦、贫血，上腹疼痛加重或呈持续性。少数患者上腹部可扪及质硬、常不易移动的包块。

　　(3)胃癌患者以缓慢、少量出血多见，而表现为大出血者较少见。粪隐血试验常呈持续性阳性。

　　(4)晚期胃癌患者如癌肿发生远处转移，则常可在左锁骨上扪及肿大、较固定的淋巴结。

　　(5)X 线钡餐检查是诊断胃癌的重要措施，可发现癌肿的大小、形态，癌肿周围胃黏膜的情况等。X 线钡餐诊断胃癌的阳性率可达80%～90%。

　　(6)胃镜检查可在直视下观察胃癌的大小、形态、部位及浸润情况等，进行活组织病理检查可与良性溃疡相鉴别。胃镜检查胃癌的确诊率可达95%以上。

　　(7)CT 与MRI 检查虽对胃癌的诊断有重要的辅助价值，但由于检查费用较昂贵，故一般不作为首选的检查方法。

1.外科治疗

十二指肠静脉曲张的治疗多选择外科手术，单纯曲张静脉结扎术再出血率达57%，胃十二指肠切除术约40%可发生再出血，最有效的外科手术是门体分流术，降低了门静脉高压，再出血率为10%。对于合并出血的病例，因为有肝硬化等基础病，出血后多病情重或陷入休克。若行外科手术止血，术后发生肝性脑病引起死亡者多。

2.内镜治疗

内镜的曲张静脉治疗有静脉曲张硬化治疗和套扎治疗，硬化治疗是已经确立的方法，其优点是内镜检查当时就可以行硬化治疗，这是广泛普及的技术。最常使用的硬化剂为乙氧硬化醇和乙醇胺油酸酯，注射量可多达20～30ml，药物的副作用及并发症少，有一定疗效。但是对十二指肠静脉曲张破裂，硬化治疗后得到远期止血效果者约占1/3，总体疗效不佳。近来主张使用不稀释的组织黏合剂的学者越来越多。

内镜硬化治疗对食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗是相当成熟的治疗方法，但对十二指肠静脉曲张破裂出血的治疗有一定的限制，目前还难说是一种侵袭性小、可信赖的止血方法。

静脉曲张破裂出血的内镜套扎治疗手法简单，临时止血效果好，即使内镜操作不是很熟练者也可实施，是一紧急止血的好方法。

3.经导管治疗

经皮经肝的门静脉栓塞术、气囊下逆行经静脉的栓塞术和经回肠静脉的栓塞术的报道逐渐增加，选择上述治疗的理由是由于患者全身状况太差，多不能耐受全麻下外科手术；或内镜治疗由于大量出血，视野不清晰，硬化治疗有困难，加之顾虑硬化剂引起肾功能的损害。

　　预后：止血成功的病例预后较好，作为急救处理，内镜治疗、栓塞治疗、外科手术的抢救成功率分别约为70%、80%、70%。内镜的曲张静脉硬化治疗合并回结肠静脉的栓塞术和内镜套扎治疗合并回结肠静脉的栓塞术也取得较好的疗效，但与上述治疗方法相比较，疗效差异不显著。

　　预防：积极治疗原发病：肝硬化、门静脉高压、血管畸形等。