十二指肠损伤

(一)发病原因

十二指肠损伤主要有2大原因，即腹部外伤与医源性损伤，前者分为闭合伤和开放伤2大类，后者常因内镜检查和治疗以及右半结肠切除术，胆囊切除术，右肾切除术等手术时误伤所致。

因腹部挫伤所致闭合性十二指肠损伤的机制一般认为是外力直接将十二指肠管挤压于腰椎椎体上而造成，受伤部位以十二指肠降部为主，在十二指肠，空肠交界处，十二指肠处于固定位置，而与之相连的空肠则游离，受伤时空肠上端被突然扯动时，所产生的剪力造成十二指肠远端处的破裂，也有人认为十二指肠空肠曲为锐角，受伤时如幽门括约肌紧闭，十二指肠即有可能成一闭襻，外力作用于肠管使腔内压力骤增，促使肠管爆裂。

(二)发病机制

十二指肠所受外力的程度不同，可表现出不同类型的损伤：

轻者为肠壁挫伤形成血肿，十二指肠之间血肿可能存在于黏膜下，肌肉内或浆膜下，以浆膜下最多见，较大的血肿可阻塞十二指肠，临床上出现高位肠梗阻症状如呕吐胆汁，导致脱水和电解质紊乱。

重者则破裂穿孔，由于十二指肠前半部在腹腔内，后半部在腹膜外，故其破裂穿孔可以发生在腹腔内，亦可发生在腹膜外，发生在腹腔内的破裂穿孔，因肠内容物大量溢入腹腔，而引起腹膜炎，临床症状和体征均很明显;发生在腹膜外的破裂穿孔，则造成腹膜后间隙感染，临床症状和体征不明显或延迟出现，胰腺与肝胆管因其解剖关系常合并损伤，部分病例可损伤十二指肠大血管而致大出血，以上诸多原因均可导致病人发生休克。

因损伤的部位各程度以及有否复合伤等的不同，其临床表现有差异。

腹腔内十二指肠破裂，临床表现明显，主要是突发的剧烈腹痛，以右侧为重，同时伴有恶心，呕吐，随着腹腔渗液的增加及腹膜炎的加重，出现腹胀和停止排气，上腹部压痛及腹肌紧张，肠鸣音消失，肝浊音界下移。

十二指肠壁间血肿，临床表现早期一般较轻，以上腹部疼痛与压痛为主，随后可能出现梗阻症状，反复发生胆汁性呕吐为主，随呕吐的加重可能出现水电解质与酸碱平衡的失调，若因外伤后巨大血肿压迫十二指肠第2，3段，可发生十二指肠广泛坏死，穿孔。

腹膜外十二指肠破裂，常发生在上腹部严重钝性创伤之后，可能暂时失去意识，但数分钟后即恢复，并无特殊不适，甚至可以继续行动和工作，经过一段时间逐渐感觉到持续性腹痛，并可能出现恶心，呕吐，呕吐物含血液，腹痛一般局限于右上腹或背部，并逐渐加重，由于腹膜后睾丸神经与伴随精索动脉的交感神经受到肠内流出物的刺激，偶可发生睾丸痛和阴茎勃起的症状，体查时右上腹或背部有压痛，并可见皮下气肿，早期轻度腹胀，腹肌紧张不显著，肠鸣音减弱或消失，体温，脉搏，呼吸在初期无大变化，但随病程的进展，上述的临床表现逐渐增强或明显，甚至压痛可能延至右肾区，右腰大肌内缘，右腹叩击浊音逐渐扩大。

1.血常规白细胞计数升高。

2.血清淀粉酶升高。

3.诊断性腹腔穿刺或灌洗若抽出淡黄色胆汁性液体，多为十二指肠或胆道损伤的表现。

4.X线检查

(1)腹部X线平片：见膈下游离气体，腰大肌阴影模糊，十二指肠腔外，右肾前旁间间隙游离气体和(或)液体积聚，右肾周阴影模糊，十二指肠扩张，多可明确诊断，但早期X线平片多难以发现其典型的X线表现，十二指肠破裂时，腹部平片上可见到腹膜后，右肾及腰大肌周围积气，气体常进入横结肠系膜内，为了避免与横结肠内气体相混淆，可定时多次摄片，若为横结肠系膜内积气，则气体的位置改变不大;若伤后24h摄片，则气体可在腹膜后广泛扩展，有时可双侧向下扩展至盆腔，向上至纵隔。

(2)十二指肠破裂时，气体常进入横结肠系膜内，为了避免与横结肠内气体相混淆，可定时多次摄片，若为横结肠系膜内积气，则气体的位置改变不大;

5.消化道造影

对于病情较轻而诊断又不能明确者，可口服水溶性造影剂进行十二指肠造影，诊断多可明确，若为十二指肠破裂，经胃管注入水溶性造影剂后，可见造影剂由破裂口溢出。

6.十二指肠镜检查

若不能明确诊断时，而病情又允许，可行十二指肠镜检查有利于明确诊断。

7.CT扫描

有作者报道腹部CT扫描在早期诊断腹膜后十二指肠破裂比普通X线片的灵敏度高，并认为可以作为早期诊断的手段，其CT特征是：十二指肠腔外，右肾前旁间隙游离气体或液体积聚，右肾周阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂可中断而不进入远侧十二指肠。

上腹部穿透性损伤，应考虑十二指肠损伤的可能性。钝性十二指肠损伤术前诊断极难，损伤后症状和体征不明显，有些病人受伤后无特殊不适，数日后发生延迟性破裂，才出现明显症状和体征。腹腔穿刺和灌洗是一种可靠的辅助诊断方法，腹穿阴性也不能排除十二指肠损伤。腹部X线平片如发现右膈下或右肾周围有空气积聚、腰大肌阴影消失或模糊、脊柱侧凸，则有助于诊断。口服水溶性造影剂后拍片，如见造影剂外渗就可确诊。

应与十二指肠溃疡所造成的穿孔相鉴别。

1.十二指肠瘘是十二指损伤后的常见严重并发症，据统计发生率约50%，其发生与漏诊漏治，手术方式不当，吻合口血液循环不良或有张力以及十二指肠周围感染等因素有关，多发生于术后5～7天，一旦发生常伴有腹腔或腹膜后感染和败血症，病死率高达50%～70%。

2.梗阻 十二指肠损伤缝合后狭窄所致，主要表现为呕吐。

腹部损伤只要有剖腹探查指征就应立即手术。重要的是术中详尽探查，避免漏诊。

1.十二指肠壁内血肿而无破裂者，可行非手术治疗，包括胃肠减压，静脉输液和营养，注射抗生素预防感染等。多数血肿可吸收，经机化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考虑切开肠壁，清除血肿后缝合或作胃空肠吻合。

2.十二指肠裂口较小，损伤时间短,边缘整齐可单纯缝合修补，为避免狭窄，以横形缝合为宜。损伤严重不宜缝合修补时，可切除损伤肠段行端端吻合，若张力过大无法吻合，可半远端关闭，近端与空肠作端侧吻合。

3.对于十二指肠缺损较大，裂伤边缘有严重挫伤和水肿时可采用转流术。目的在于转流十二指肠液，肠腔减压以利愈合。转流方法分两种：一种是空肠十二指肠吻合，即利用十二指肠破口与空肠作端侧或侧侧Roux-en-Y吻合术，为最简便和可靠的方法；另一种方法是十二指肠憩室化，即在修补十二指肠破口后，切除胃窦，切断迷走神经，作胃空肠吻合和十二指肠造口减压，使十二指肠旷置，以利愈合。适用于十二指肠严重损伤或伴有胰腺损伤者。

4.对于诊断较晚，损伤周围严重感染或脓肿形成者，不宜缝合修补，可利用破口作十二指肠造瘘术，经治疗可自行愈合。如不愈合，待炎症消退后可行瘘管切除术。

5.十二指肠、胰腺严重合并伤的处理最为棘手。一般采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术，只有在十二指肠和胰头部广泛损伤，无法修复时采用。

手术后最常见的并发症为十二指肠瘘、腹腔及膈下脓肿、十二指肠狭窄等。