腹腔室隔综合征

室隔综合征(compartment syndrome)是指在一局限的间隙室内，压力升高所引起组织功能和循环障碍的表现。室隔综合征多发生于肢体筋膜间隙室，称为骨筋膜室综合征，若发生在眼球称青光眼，发生于颅腔时称为颅内高压综合征，发生于腹腔的室隔综合征则称为腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。 腹腔室隔综合征是指腹内压进行性急剧升高引起的器官衰竭或器官功能不全，亦称急性腹腔高压综合征(acute intraabdominal hypertension，AIH)或腹腔高压综合征和腹腔皮下综合征。 生理状态下，腹内压平均为零(相当于大气压)或接近零。任何腹腔内容量增加均可引起腹内压升高，但在腹水，妊娠和腹腔巨大肿瘤等慢性状态下，腹腔内容量缓慢增加，腹壁渐被牵张，腹内压无急剧升高，因而无急性腹腔高压出现，也就不致发生ACS。故ACS是发生急性腹腔内高压至一定程度才出现的综合征。

外科临床上急性腹内压升高常见于急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等重症腹腔内感染伴感染性休克，重症腹部外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术，经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术、充气抗休克应用、肝移植术后、复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气等。

1.腹膨胀和腹壁紧张

是腹腔内容量增加导致腹腔高压的最直接表现。

2.吸气压峰值增加

吸气压峰值大于85cmH2O，是横膈上抬、胸腔压力升高、肺顺应性下降结果。

3.少尿

由肾血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起。

4.难治性低氧血症和高碳酸血症

因机械通气不能提供足够肺泡通气量，而致动脉血氧分压降低、CO2潴留。

1.肾功能检查

（1）尿量<0.5ml/(kg•h），提示有肾功能不全。

（2）肾小球滤过率下降，肾素活性及醛固酮水平上升。

2.血气分析

早期显示PaO2降低，后期PaCO2升高，CPCO2(二氧化碳分压)增加。

3.腹内压力测定

（1）直接测压法直接取腹腔内导管连接至压力转换器测量腹压，临床亦可用金属套管或粗针直接插入腹腔与水柱管连接进行测压。

（2）间接测压法临床上间接方法以经尿道膀胱内气囊导管测压最常用，另外还有经鼻胃管或胃造瘘管测压、输尿管内置管测压、经直肠测压等方法。

1.根据腹内压诊断的标准

根据现有资料，可将腹内压升高分级如下：轻度升高10～20mmHg，当时间较短、全身情况良好时能代偿，无明显临床症状；中度升高20～40mmHg，机体已失代偿；重度升高≥40mmHg，机体已发生严重生理紊乱。

2.根据临床特征诊断的标准

（1）病史失血性、感染性休克，输入液体量足够（>12000ml）。

（2）腹部体征腹部高度膨隆、腹壁高度紧张；术毕肠管高度水肿、膨胀不能还纳，强行还纳导致心、肺、肾功能不全；开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外，心、肺、肾功能不全逆转。

（3）器官功能心率加快和（或）血压下降；呼吸率上升，吸气压峰值上升>85cmH2O，低氧血症；少尿或无尿，伴利尿药无效。

鉴别诊断

临床因对ACS认识不足，易误诊为早期模式MODF，两者的区别在于：ACS是继发于腹腔高压的心，肺，肾功能不全，腹膨胀和腹壁紧张在前，器官功能不全在后;且ACS的肺功能不全与ARDS不同，前者是肺膨胀通气不足，致PaO2下降而PaCO2升高，而急性呼吸窘迫症(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是以肺泡弥散障碍为特征，其PaO2和PaCO2皆下降。

ACS引起的器官功能不全的根本原因在于腹内压升高，因此腹腔减压是惟一有效的治疗。也是进一步确定ACS诊断的依据。因此尽早认识、尽早减压可明显改善预后。术中肠管高度水肿膨出切口，不能强行关腹，必须延长切口减压。开腹减压后，敞开皮肤和筋膜不缝合能最大限度地降低腹内压，但可导致内脏膨出和肠瘘。此时应避免强行正规关腹。

复苏良好病例，如出现多尿、液体负平衡、腹围缩小、内脏回落腹腔和腹壁水肿消退，则可去除开腹减压覆盖假体，清除切口内线头异物，用钢丝在腹膜外减张缝合关腹，皮肤可另行对合缝合，皮下和筋膜、腹膜不需缝合，此即整块缝合腹壁技术。

严格遵循无菌操作原则，必要时做好保护性隔离。予以患者有效半卧位45°，使膈肌下降利于引流及腹腔炎症的局限。严密观察患者腹腔内渗血、渗液情况，观察引流液的色、质、量及肠管血运和腹腔内脏器的灌注情况。

突然受伤使患者心灵遭受极度重创，患者焦虑、恐惧、担心疾病预后。护理人员在提供精心护理的同时，应该耐心倾听患者主诉，予以安抚疏导，及时与患者家属有效沟通，取得理解，树立患者战胜病魔的信心。