胆结石

胆囊是人体重要的器官之一，具有贮存和浓缩胆汁的功能，还有复杂的化学和免疫功能。肝脏产生的胆汁在胆囊内贮存和浓缩，在进食后，胆囊受激素调节，排出胆汁，而胆汁对食物脂肪的消化和吸收具有重要意义。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都可能导致结石形成。

1、按成分分类

（1）胆固醇结石：单发者居多，结石内约含胆固醇98%，X线平片不显影。

（2）胆色素结石：结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，数目较多，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。

（3）混合性结石：为胆色素、胆固醇混合性胆石。X线平片常可显影。根据报道，我国胆结石中混合性结石最多，胆色素结石次之，胆固醇结石最少。

2、按部位分类

（1）胆囊结石：多为胆固醇类结石。

（2）肝外胆管结石（胆总管结石）：多为胆色素结石。可以原发于胆总管，也可以来自胆囊或肝内胆管。

（3）肝内胆管结石（肝胆管结石）：绝大多数为胆色素混合结石。

发病率

有流行病学调查显示，本病在成年人发病率约为10%~15%。

发病趋势

随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，其发病率正在逐年攀升，经济发达地区尤为明显。

好发人群

女性明显多于男性，好发年龄为40~60岁。

总述

胆结石的病因复杂，与很多因素有关，是环境因素、遗传因素以及个人生活方式共同作用的结果。

胆结石的主要成分是胆固醇，一种可溶于胆汁、但不溶于水的脂质。当肝脏分泌了过多的胆固醇时，胆汁无法全部将其溶解，多余的胆固醇就析出成为固体颗粒（胆固醇结晶）。这些微小晶体在胆囊中积聚成块，逐渐钙化并形成胆囊结石。

基本病因

1、环境因素

主要表现在饮食方面，长期食用高脂、高蛋白、高热量食物，生活方式西化，不进食早餐都促进胆石形成。增加可溶性食物纤维的摄入和运动是预防胆石的保护性因素。

2、自身因素

成年女性、肥胖、多产、体重骤减以及高血脂、肝硬化和糖尿病导致胆石症发生率明显升高。

3、遗传因素

目前胆石症是多基因遗传病被大家认可，研究发现胆石症本家系发生率可超过50%，是普通人群的4~5倍。

危险因素

通常把胆石症的常见危险因素总结5F：

Female：女性。

Forty：大于40岁。

Fertile：多产。

Fat：肥胖。

Family：家族。

总述

很多胆结石患者无明显症状，是通过体检发现的。部分患者表现为反复右上腹疼痛。也有部分患者表现为急性胆绞痛，往往伴有恶心、呕吐等不适。如进展为梗阻性的胆管炎，可表现出典型的夏科氏（Charcot）三联征，即：腹痛、寒战高热和黄疽。

典型症状

1、胆囊结石

大多数病人可无症状，称为无症状胆囊结石。随着健康检查的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多。胆囊结石的典型症状为胆绞痛，只有少数病人出现，其他常表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现包括：

（1）胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，部分病人因剧痛而不能准确说出疼痛部位，可伴有恶心、呕吐。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会再发作，随后发作频度会增加。

（2）上腹隐痛：多数病人仅在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。

（3）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，体检可触及无明显压痛的肿大胆囊。

2、肝外胆管结石（胆总管结石）

平时一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。

（1）腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。

（2）寒战、高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，细菌进入体循环引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战、高热，体温可高达39~40℃。

（3）黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，如为部分梗阻，黄疸程度较轻，完全性梗阻时黄疸较深。出现黄疸时常伴有尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时呈陶土样大便；随着黄疸加深，不少病人可出现皮肤瘙痒。

3、肝内胆管结石（肝胆管结石）

可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做超声等影像学检查而偶然发现。此病常见的临床表现是急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛，严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。体格检查可能仅可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛。

并发症

1、胆源性肝脓肿

原因：反复胆管炎可导致多发的肝脓肿。

主要表现：如形成较大的脓肿可穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘，咳出胆砂或胆汁样痰。长期梗阻甚至导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。

2、胆源性胰腺炎

原因：如胆囊结石较小，可通过胆囊管排入胆总管，而诱发胆源性胰腺炎。

主要表现：表现为腹痛、恶心、呕吐、发热等。

3、急性胆囊炎

原因：如胆囊结石嵌顿不缓解，则胆囊增大，合并感染时可发展为急性胆囊炎或胆囊坏疸。

主要表现：在发病初期伴有中上腹和右上腹阵发绞痛，并有右肩胛区的牵涉痛。常伴恶心和呕吐。发热，无寒战。10%~15%患者可有轻度黄疸。

4、胆囊癌

原因：结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。

主要表现：如出现腹痛为持续性，进行性消瘦，感染难以控制，右上腹包块等症状时，应考虑胆囊癌的可能。

5、胆石性肠梗阻

原因：因结石压迫引起胆囊炎症慢性穿孔、可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道，偶尔可引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻。

主要表现：表现为阵发性腹部绞痛，伴有恶心、呕吐等。

预计检查

一般需要查血常规、肝肾功以及超声检查。超声检查是诊断胆结石首选的检查方法。

实验室检查

1、血常规、生化检查

检查前准备：患者在检查之前需要空腹12个小时；检查前一天晚上，应避免吃油腻的食物。

检查场景：患者采取坐位，手臂伸直放在桌子上，在上臂扎好止血带，患者反复握拳使静脉充盈便于扎针。抽血后，需在针孔处进行局部按压进行止血。

检查结果：当合并炎症时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高。胆（肝）总管梗阻时，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

2、尿常规

检查前准备：一般要求女性留取尿标本时应避开经期前后三天，以防止阴道分泌物混入尿液中，影响检查结果。男性留取标本应注意包皮垢影响检查，应该翻开包皮清洗干净，检查的当天不要有性生活也不要手淫，避免精液的污染。检查前也应该避免剧烈运动。检查前一天晚上，应该避免吃油腻的食物。

检查场景：留取尿液应使用清洁干燥的容器，即医院提供的一次性尿杯和尿试管。采集尿液标本时，要求留取中段尿。

检查结果：尿液检查示尿胆红素升高、尿胆原降低甚至消失。

3、粪常规

检查前准备：检查前按原来的生活习惯和饮食习惯正常进行。

检查场景：用竹签或是木片采取粪便，蚕豆大小即可。

检查结果：粪中尿胆原减少。

影像学检查

1、B超检查

超声检查能够发现结石并明确大小和部位，可作为首选的检查方法。受检者需空腹6~8小时，采取两手举高的手枕姿势（如此可使肋骨间空隙加大），平躺并露出腹部，并配合医生指示改变姿势。医生会在腹部涂抹传导B超的凝胶，以利检查。过程中医生以B超探头在病人腹部滑动检查，此时须依医生指示做吸气、闭气动作。整个过程中无疼痛感，3~5分钟即可完成。

（1）胆囊结石：超声检查发现胆囊内有强回声光团、其后有声影，并随体位改变而移动即可确诊。如发现胆囊增大或胆囊壁增厚时提示胆囊积液或有急性胆囊炎。

（2）肝外胆管结石：可见肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内见结石影像。

（3）肝内胆管结石：可定性地对肝内胆管结石作出诊断，一定程度上了解结石的分布情况和胆管病变。

2、CT检查

不受骨骼、厚层脂肪组织、胃肠道内积气的影响，分辨率高，与超声检查有较好的互补性。受检者检查前1周内不服重金属药物；检查前1天，晚饭后禁食；如做增强扫描者，则检查前先做碘过敏试验。做CT检查的受检者，应取下检查区域金属类物品，以减少伪影。一般取仰卧位，双手上举越过头顶。上机扫描。

（1）胆囊结石：CT检查尤其利于观察是否存在胆囊结石的并发症，如继发性胆管结石、急性胰腺炎等。但对于与胆汁密度相近的胆囊结石，如混合性结石，CT易于漏诊。

（2）肝外胆管结石：对胆总管下段结石的诊断较B超好。

（3）肝内胆管结石：CT检查常能显示扩张的肝内胆管和密度较高的结石影，以及结石的部位和数量对决定治疗方案很有帮助。

3、MRI和MRCP检查

MRI检查可结合超声检查应用于胆囊结石的诊断，主要优势在于可判断胆管内是否存在结石，从而避免遗漏胆管结石，而超声检查用于胆总管下段结石的检查时极易受肠气干扰而失败。MRCP能较清晰显示胆囊及肝外胆管结石病变及梗阻部位。

4、经皮经肝胆管造影（PTC）

检查前准备：受检者禁食6小时，造影前1h给予镇静剂；造影前应做对比剂过敏试验；测定凝血酶原时间，若凝血酶原时间延长或长期黄疸者，可注射维生素K；细菌性胆管炎者或胆系引流前的造影者，术前1~2天开始服用广谱抗生素。

检查场景：受检者仰卧于检查台上，医生将穿刺针经皮肤上标记好穿刺点穿刺进入肝脏，然后在影屏监视下，于缓慢退针过程中，缓缓注入对比剂。当肝内外胆管全部充盈后，即采用不同体位摄片。

检查结果：比较直观地显示肝内胆管结石的分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况，对诊断和治疗具有指导意义。结合B超和CT检查结果，更有价值。必要时可以行PTCD引流减压胆管。

5、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

检查前准备：受检者需禁食禁水6小时以上；过敏体质者检查前应进行碘过敏试验。

检查场景：受检者取左侧卧位，将内镜经口插入十二指肠乳头后，注入造影剂后X线摄片，从而对胆、胰疾病的进行诊断。

检查结果：肝外胆管无阻塞时可显示肝内结石的情况。

诊断原则

医生可能根据典型的病史、临床表现，结合辅助检查进行初步诊断。在诊断过程中，需要与胆囊息肉、肿瘤等做鉴别。

鉴别诊断

1、胆囊结石引起腹痛，需要与以下疾病鉴别：

（1）急性胆囊炎：急性胆囊炎除腹痛外可出现发热，体格检查可出现Murphy征阳性、右上腹明显压痛，甚至出现肌紧张和反跳痛。辅助检查可出现白细胞增多，超声检查显示胆囊增大、胆囊壁增厚，甚至出现“双边征”，CT及MRI也可显示胆囊呈炎性改变。

（2）胆囊息肉：胆囊息肉也可以出现上腹部疼痛，并表现为胆囊内占位性病变，但很少发作典型的胆绞痛；超声检查无典型的结石声影，且不随体位变化移动；CT及MRT也有助于二者的鉴别。

2、肝外胆管结石引起腹痛，需要与以下疾病鉴别：

（1）泌尿系结石：疼痛部位始于腰或胁腹部，向大腿内侧或外生殖器放射，肾区叩击痛，伴血尿，无发热，无腹膜刺激征，B超或X线检查可见肾区或输尿管区结石影。

（2）肠梗阻：疼痛以脐周为主，伴有恶心、呕吐、停止排气排便，腹部有肠型，肠鸣音亢进并有气过水声，可有不同程度的腹部压痛、腹膜刺激征，腹部平片可见阶梯状气液平面。

（3）心绞痛：心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，亦可表现为剑突下疼痛。当体力或精神应激时，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，因此在发作时可出现心肌缺血的心电图改变。

（4）壶腹癌和胰头癌：起病缓慢，主要表现为无痛性黄疸或腹痛轻，或仅有上腹部不适，黄疸进行性加重，不伴有寒战、高热，无腹膜刺激征，常可扪及肿大的胆囊和肝脏；晚期可出现腹水和恶病质表现，借助影像学检查有助于诊断。

3、肝内胆管结石引起腹痛、发热，需要与以下疾病鉴别：

（1）病毒性肝炎：该病可表现右上腹胀痛不适、黄疸，故易误认为胆石症。但血液检查可发现谷丙转氨酶明显升高，B超检查肝内外胆管无扩张，胆管内无结石性强回声，故鉴别并无困难。

（2）肝脓肿：有类似肝胆管结石的上腹部疼痛、发热等症状。但B超检查即可明确诊断。

（3）肝内钙化灶：肝内的钙化灶可呈现与结石相似的强回声团及声影，但一般不引起肝胆管扩张。而结石在阻塞部位以上的小胆管有扩张，而且结石的强回声团具有沿左右肝管走向分布的特点。

治疗原则

治疗方式包括一般治疗、手术治疗、内镜治疗、药物溶石治疗等。治疗原则是尽量取尽结石、解除胆管狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石复发。通常对于症状较轻、初次发作、胆管不完全性梗阻者，可采用非手术治疗，待病情好转或急性发作后行择期手术。对于有症状和（或）并发症的胆结石患者，首选手术治疗。

急性期治疗

1、抗感染：主要选择针对革兰阴性细菌的抗生素。

2、解痉、利胆药物的应用。

3、纠正水电解质及酸碱代谢紊乱。

4、加强营养支持，补充蛋白质、维生素，纠正凝血功能异常。

药物治疗

1、止痛

非甾体抗炎药（NSAID）如双氯芬酸、酮洛芬或吲哚美辛，对胆绞痛有镇痛作用。

2、解痉

解痉类药物一般使用山莨菪碱。

3、利胆

可服用去氧胆酸片或熊去氧胆酸片，促进胆汁排除、控制炎症。但这两种药在胆道梗阻时不宜采用。目前溶石药物治疗目的是预防胆道结石复发，对已经形成结石的溶石效果一般。

4、抗感染

对于轻度急性胆囊炎患者可以阿莫西林克拉维酸联合甲硝唑抗感染治疗。对于复杂的胆囊炎，比如急性胆管炎、伴有严重的感染，通常需要使用广谱抗生素治疗。

相关药品

双氯芬酸、酮洛芬、吲哚美辛、山莨菪碱、熊去氧胆酸片、阿莫西林克拉维酸、甲硝唑

手术治疗

1、开腹手术

适用于大部分有症状的胆石病患者，是有并发症患者的首选，年龄并非手术禁忌。

2、腹腔镜胆囊切除术

目前作为有症状胆石病和急慢性胆囊炎的标准治疗方法。其具有并发症少、恢复快、住院时间短等优点。严重的并发症包括胆总管或肝胆管损伤。

其他治疗

1、内镜治疗

对于无法耐受手术的胆总管结石患者，可行内镜下十二指肠乳头切开术取石。应严格掌握治疗适应证，禁用于有出血倾向或凝血功能障碍、乳头开口于十二指肠憩室、合并肝内胆管结石者。

2、经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）

对肝内胆管严重梗阻并发炎症患者，可行PTD术，行此术可引流胆道、控制感染、减少病死率、赢得手术时间等。

治疗费用

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

一般预后

通过经皮肝穿刺进行内镜取石，是治疗残留结石或复发结石的有效方法。术后定期复查、服用利胆药物，早期发现和处理复发结石能明显改善远期疗效。

危害性

1、胆结石有残留或复发的可能。

2、病情恶化，可进展为急性化脓性胆管炎，有危及生命的可能。

3、结石对胆囊及胆管的长期刺激可引起癌变。

自愈性

一般不能自愈。

治愈性

胆结石一般可治愈。部分患者经积极药物治疗能够缓解症状，部分患者手术治疗后可以痊愈。

治愈率

大多患者可治愈，暂缺乏权威数据统计。

根治性

一般可通过手术根治。

复发性

胆绞痛初次发作后，如不积极治疗，约70%的患者一年内会再次发作，且越来越频繁。

总述

患者应重视日常护理，患者宜保持轻松、愉快的心情，适当活动，纠正不良生活习惯。遵医嘱正确用药，定期复诊，以便医生能够及时了解病情进展情况，调整治疗方案。

用药护理

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或出现不良反应。

2、用药过程中可能会产生心悸、发热、口干、视物模糊等不良反应，应注意观察，如有异常，应及时就医。

术后护理

1、手术创口应定期换药，保持手术切口附近清洁、干燥，并注意手术创口是否有红肿、破溃等，遵医嘱服用抗感染药物以预防感染。

2、术后第二日一般即可下床活动，具体遵医嘱，防止术后肠粘连。

3、保持腹腔引流管通畅，观察伤口引流物颜色和性状等，如有异常，及时告知医生。

生活管理

1、保持轻松、愉快的心情，避免焦虑、紧张等情绪刺激。

2、纠正不良生活习惯，起居规律，保证充足睡眠，避免劳累。

3、适当进行体育锻炼，以不劳累为宜。

4、控制体重，以免加重病情。

复诊须知

患者一般每年进行1次随访，随访内容包括体格检查、肝功能等实验室检查和腹部超声检查。

饮食调理

胆结石的发生与饮食关系密切，患者宜合理饮食，急性发作时应采取禁食的措施。当症状缓解后应适量进食流质食物。规律进餐，忌暴饮暴食，应少量多餐，以利于胆汁的分泌和排出。

饮食建议

1、以低脂肪、低胆固醇饮食为主，可选择瘦肉、鸡肉、鱼肉及蔬菜、水果泥等

2、多饮水，以促进胆汁的排出。

饮食禁忌

1、忌食或少食用高脂肪类食物，如猪肉、牛肉、羊肉、奶油、黄油、油炸食物（特别是煎鸡蛋）、动物内脏、鱼子，以及多油糕点等。

2、限酒戒烟。

3、避免刺激性气味的饮料，如可乐，咖啡等。

4、忌食容易产生气体及刺激性食物：如韭菜、芹菜、扁豆、黄瓜、胡萝卜、卷心菜、洋葱、花生，土豆等，以免加重腹胀。

5、忌食辣椒、洋葱等刺激性强的食物。

1、防治胆管蛔虫症，胆管蛔虫病是肝胆管结石的重要成因，对其防治不容忽视。

2、注意饮食结构，加强营养，尤其应增加蛋白质的摄入量。①依据每个人体力活动量的大小，保持摄入和消耗能量基本达到膳食平衡；②饮食时间相对固定，避免较长时间饥饿，形成良好的饮食生活习惯，改掉不良饮食习惯行为，注意饮食卫生，避免寄生虫卵等和肠道疾病的发生；③多吃些新鲜蔬菜和水果，增加维生素的摄入。维生素除有防止胆石形成的作用外，还可畅通大便，有利于胆囊、胆道的收缩和胆汁的排出。

3、坚持锻炼，经常运动能增强内脏功能，防止胆汁淤积。

4、每年应定期体检，包括肝胆B超检查，便于早期发现、早期治疗。

急诊（120）指征

1、突发剧烈的右上腹疼痛，持续加重不能缓解；

2、伴恶心、呕吐、高热、寒战、黄疸等；

3、伴腹胀、腹肌紧张、面色苍白、大汗、脉细速、血压降低；

4、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

门诊指征

1、反复出现右上腹疼痛、不适；

2、伴嗳气、饭后饱胀、腹胀和恶心；

3、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，一般首诊科室为消化内科或肝胆外科。