椎管内结核肉芽肿

椎管内结核肉芽肿又叫椎管内结核瘤，是由原发病灶的结核病转移病转移，或结核菌经血行或淋巴侵入脊柱的结果，结果是引起脊柱破坏和硬脊膜外冷脓肿结核性肉芽肿。

病人首发症状以病变局部疼痛者居多。多合并其他部位结核如肺结核、淋巴结结核等。可有发热38℃～39℃，多不同程度肢体瘫痪，患处棘突有明显叩击痛和压痛。

1.脑脊液动力学试验

均呈完全梗阻或不完全梗阻。脑脊液蛋白含量均有不同程度增高，最高者可达1000mg%或更高。细胞计数可正常，多数轻度增高。绝大多数血沉增快。

2.脊椎X线摄片

显示多无骨质破坏，也无椎旁寒性脓肿。

3.脊髓造影

显示散在不规则充盈缺损、杯口状充盈缺损或神经根袖变形等蛛网膜下腔梗阻表现。

4.MRI检查

对本病的诊断价值很大。

与椎管内肿瘤、硬膜外炎性肉芽肿相鉴别。较常见的是神经鞘瘤。

神经鞘瘤是椎管内肿瘤中最常见的一种良性肿瘤，病程多较长，临床主要表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱等。椎管内室管膜瘤发展缓慢，肿瘤大多位于颈段、颈胸段或腰段，硬脊膜下肿瘤较大时，占位效应明显，首发症状为肢体麻木和共济障碍。结核性肉芽肿早期临床表现与椎管内其他肿瘤十分相似，腰穿示椎管部分或完全梗阻，脑脊液白细胞数增高或正常，糖及氯化物多数正常，很难在手术前作出定性诊断。另外，临床医生思维局限，过分依赖医技检查，术前未做脑脊液及红细胞沉降率检查时更容易造成误诊。因此诊断疾病时需要全面考虑，综合分析，不能放过任何一个细节问题，以做到早期诊断，及时治疗。

由于本病是由结核病菌感染所引起，晚期可引起由它器官的结核杆菌感染，并发肺结核、淋巴结核等疾病，而肺结核还有可能引起以下的一些并发症：

1、支气管扩张：当局灶性病变部位，被纤维组织机化后，支气管壁正常组织结构破坏，弹性消失，而形成局限性支气管扩张症，重者可继发感染或咯血。

2、咯血：多因病变部位组织破坏、炎症浸润、血管破损、可致咳血。病灶钙化、钙石刺激组织，破坏血管，也可诱发咯血，咯血量的多少，与损伤血管大小有关。轻者痰中带血，重者大口咯血，甚至咯吐不及发生窒息等严重后果。

3、肺气肿：当病变的肺组织遭到破坏后其功能也随之下降，则健康的肺进行代偿，当代偿超过限度时，可形成代偿性肺气肿，肺组织受病菌侵袭而发生组织破坏、纤维化、钙化、肺大泡形成等，也可导致肺气肿的发生。

4、慢性肺原性心脏病：肺结核病变广泛，使肺功能、肺结构发生严重病理改变，从而引起肺动脉高压，进而导致右心室肥厚，形成慢性肺源性心脏病。当出现心肺功能衰竭，肺性脑，其后果危重。

椎管内结核性肉芽肿临床少见，治疗以手术治疗为主，实验室检查常无特异性，有脊髓压迫症状者及早手术不仅可缓解压迫症状，还可明确诊断，手术前后应充分抗结核治疗。术中对病灶与脊髓粘连紧密不易分离者，不应勉强分离,以免损伤正常脊髓组织，可做结核瘤部分切除，为减轻对脊髓的压迫不缝合硬脊膜，术后予全身正规抗结核治疗,控制结核发展，促进病灶吸收，防止复发。硬膜外结核瘤因未侵犯到脊髓，预后良好，硬膜下结核瘤常侵犯脊髓，手术效果不如前者。 　　

椎管内肿瘤切除术　　

椎管内肿瘤见于脊髓的任何节段和马尾神经，以胸段最常见。可发生于任何年龄，但以20～40岁之间的成年人占多数。按解剖部位分硬脊膜外、髓外硬脊膜内。髓内3大类。按病理分类以神经纤维瘤、脊膜瘤及胶质细胞瘤（包括星形细胞瘤及室管膜瘤）3种最为常见。椎管内肿瘤中良性者居多，唯一有效的治疗方法是手术切除肿瘤，约3/4可手术切除治愈。病人年龄即使较大，如70岁以上，有时亦可较好地耐受手术。因此，对椎管内肿瘤的手术应持积极态度，除病人情况确定不能耐受手术者外，一旦确诊为椎管内肿瘤，不论脊髓受压程度的轻重，均应及时手术治疗。

双开门式椎管成形术　　

术前的手术设计极为重要。根据CT或MRI或脊髓造影确定成形范围。根据CT影象测量椎板中线到椎管左右侧之间的距离（椎管横径值），供术中开沟部位的定位参考。再根据骨赘和脊髓受压的部位，如行单开门式椎板成形，确定绞链侧和开门侧。制好石膏颈领备用。配血备用。　　

椎板成形　　

椎板成形，清理椎板上残留软组织，根据CT片椎管横径值，定出在椎板上作槽沟部位并作出痕迹。用微型钻或尖嘴咬骨钳分别在两侧椎板上各做一纵形槽沟。沟呈V形，浅层宽度为2～3mm，深度需深达椎板内层皮质，但不穿透，用小条状纱布堵塞止血。而后切除预定开门范围内的棘突间韧带，棘突保留1-1.5cm长。用微型电锯或窄型椎板咬骨钳将棘突纵行正中劈开直达硬脊膜外。将开门段最上椎板上缘的黄韧带与最下椎板下缘的黄韧带切断，从棘突劈开缝中伸入骨膜剥离器，将劈开的棘突向两侧张开，类似打开双扇门。同时中线切开黄韧带，用硬膜剥离器分离椎板与硬脊膜间粘连。取与显露硬脊膜等宽等长的脂肪片覆盖于硬脊膜外。

植骨、缝合　沿髂骨嵴切口，显露髂骨，于髂骨上取骨。根据劈开棘突向两侧张开、能使硬脊膜囊充分减压所呈现的梯形间隙大小采骨，将植骨块修成相应梯形，嵌入棘突间隙，在棘突与骨块两端各钻孔，用钢丝或丝线固定，棘突植骨间用脂肪片隔开。取零星碎骨堵塞于椎板两侧槽沟空隙。切口用生理盐水冲洗，检查无出血，无棉片等存留后，切口内置导尿管，于切口旁作小切口引出皮外作负压引流。逐层缝合。　　

开门手术的目的是扩大椎管，使受压的脊髓得以减压而恢复功能。故充分而适度的扩大椎管是手术成功的关键。过少达不到减压目的，过大又会在硬脊膜囊外留有腔隙而形成瘢痕性压迫。椎管扩大程度应是待硬脊膜囊充分膨大、恢复搏动后的容积，其外层再留一薄层脂肪片覆盖的空间即可。同时，两侧开槽沟的位置应是CT片显示椎管的最外侧缘，最容易发生的错误是位置太靠近内侧，开门后仍会有突起压迫脊髓，影响效果。

由于病变多由身体其他部位的结核病灶经血运播散而致，术后给予全身抗结核治疗至关重要。具体作用有：　　1、控制结核病灶的发展，促进病灶的吸收。　　

2、防止局部复发及对脊髓功能的损害，促进脊髓功能的恢复。　　

3、防止结核性脑膜炎的发生，以免造成其它节段脊髓功能损害及形成新的结核病灶。　　

而休息、充分营养、适当户外活动、增强全身抵抗力，仍是战胜本病的重要条件。