肘外翻

1.未经复位或复位不良的儿童肱骨髁上骨折和肱骨远端骨折是肘外翻畸形发生最常见的原因。其原因是肱骨远端内外侧生长的不均衡。

2.儿童肱骨内外髁骨折未能及时复位或复位不良、肱骨外髁骨骺早闭或缺血性坏死可致肘外翻；肱骨内髁骨折引起肘外翻则是由于肱骨内髁过度生长所致。

3.未经复位或复位不良的肘关节脱位。

4.桡骨小头切除后：其发生肘外翻的原因是由于切除桡骨小头后桡骨近端重要的机械阻挡作用消失，使肘关节和前臂生物力学发生异常。

肘外翻最常见的原因是未经复位或复位不良的儿童肱骨髁上骨折和肱骨远端骨折。儿童肱骨内外髁骨折未能及时复位或复位不良、肱骨外髁骨骺早闭或缺血性坏死及未经复位或复位不良的肘关节脱位均可致肘外翻。

骨性标志与结构肱骨远端与尺、桡骨上端连结构成肘关节，肱骨远端内外侧骨性突起部髁，即内外侧髁、肱骨在髁上逐渐变扁增宽，在两侧形成骨嵴，在此作内固定较难，常需要铲除部分骨嵴。后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅有一层薄骨片，易发生骨折。

（1）内上髁；①为前臂屈肌群的起点、前臂屈肌剧烈收缩时可引起内上髁撕脱性骨折。②其后下有一沟槽即尺神经沟。

（2）内髁：即滑车，呈鞍状，与尺骨鹰嘴形成肱尺关节，是肘关节的主体。

（3）外上髁：为前臂伸肌群的起点。

（4）外髁：亦称肱骨小头，呈半球形，与桡骨小头凹形成肱桡关节。成人切除此关节后，对功能无明显影响，但力量有所减弱。

（5）前倾角：肱骨下段与肱骨干两轴线形成30°～50°的前倾角。复位时应注意恢复此角。

（6）提携角:上臂与前臂形成10°～15°的外翻角。小于此角为肘内翻，提物不便，外形难看。大于此角为肘外翻，可引起迟发性尺神经炎。

神经、血管

（1）尺神经:经尺神经沟绕向前方。内髁骨折可能损伤尺神经。

（2）桡神经:在外上髁上方约10cm处穿外侧肌间隙至肘窝前下缘，髁上骨折易损伤桡神经。

（3）肱动脉、正中神经从肱二头肌内缘深面下行经肘窝正中，伸直型髁上骨折易损伤此血管神经。

肘关节伸直位时肘部外翻角增大，可达30°以上；肘关节活动一般无明显障碍；晚期肘关节的关节面损伤可引起疼痛。对严重外翻病人，由于尺神经处于高张力牵拉状态，或外伤后因尺神经粘连而经常受到摩擦，可发生迟发性尺神经炎而出现尺神经损伤表现。

临床主要根据骨折部位和损伤程度分为A、B、C三型。A型：关节外骨折；髁上骨折（又分为伸直型、屈曲型、粉碎型）多见于10岁以下小儿；外上髁骨折，很少见；内上髁撕脱性骨折，较多见。B型：关节内单髁骨折；外髁骨折包括外上髁和肱骨小头，较多见；肱骨小头骨折，少见；内髁骨折，包括以内上髁和滑车；滑车骨折，少见而处理困难。C型:髁间粉碎性骨折，成人多见。轻者，为“T”型或“Y”型骨折；重者，支离破碎，四分五裂，处理难度大。

正常肘关节完全伸直时有一轻度外翻男性约10°，女性约15°，这个外翻角称为携带角。若这个角度增大，即前臂过于外展，称为肘外翻畸形。肘外翻最常见的原因是未经复位或复位不良的儿童肱骨髁上骨折和肱骨远端骨折。儿童肱骨内外髁骨折未能及时复位或复位不良、肱骨外髁骨骺早闭或缺血性坏死及未经复位或复位不良的肘关节脱位均可致肘外翻。

一般对无肘关节功能障碍和疼痛症状的肘外翻可不予治疗。

1.保守治疗：适用于早期肘关节骨性关节炎而临床症状轻且肘关节功能障碍不明显的病人疼痛是最常见的症状可进行理疗按摩等物理治疗或服用阿司匹林等药物。

2.手术治疗：手术指征包括：

①严重肘外翻畸形且畸形稳定年以上者。

②关节的疼痛和无力症状明显影响肘关节功能者。

③伴有创伤性关节炎者。

④伴有迟发性尺神经炎者手术方式为肱骨髁上截骨矫正及尺神经前移术截骨矫形的目的主要为矫正畸形稳定关节减轻疼痛和改变关节的受力不均防止关节退变的加重。

（1）适应证：①合并血管神经损伤者；②软组织嵌入骨折间隙；③闭合复位失败者；④外固定难以稳定复位者；⑤畸形愈合，明显影响功能和外观者。

（2）手术固定方式的选择：

①内上髁折:两根细克氏针或细松质骨拉力螺钉；

②外髁骨折、内髁骨折:两颗松质骨拉力螺钉或两颗克氏细针或可吸收螺钉；

③髁上骨折：交叉克氏针，欠稳定需辅以外固定；或1/3管状钢板或重建钢板均可；

④肱骨小头或滑车骨折:两根细松质骨螺钉由关节面向上穿；

⑤C型骨折：“T”型或“Y”型骨折，

（A）空心螺钉固定内外髁，1/3管状钢板固定髁与干；

（B）人字塑形钢板；

（C）交叉长螺钉或克氏针加外固定。碎块多的C型骨折，需要多种固定材料，可分四步行术，①克氏针固定内外髁；②以克氏针为导针钻入一4mm空心松质骨拉力螺钉，再钻入一3.5mm全螺纹空心螺钉加强固定内外髁；③内侧用一5～7孔的1/3管状钢板，外侧用一5～7孔重建钢板固定髁与干。④可吸收螺钉固定关节面小碎片。缺损较多者应植松质骨。

（3）手术中及术后注意要点；①鹰嘴窝的小碎片宜清除，避免影响伸肘；②外侧入路应注意桡神经，内侧或后侧入路应游离尺神经，以免损伤；③外髁骨折复位时不可将伸肌腱完全剥离，术中常需伸肌腱来定位骨折面；④如内固定不可靠需辅以外固定四周以上者，可考虑切除鹰嘴尖5mm，有利于伸肘。

3.非手术治疗

（1）适应证；①无明显移位的各类型骨折。②髁上骨折多采用手法闭合复位。③无翻转的外髁骨折。④Ⅱ°以内的内上髁骨折。⑤难以进行有效内固定的C型骨折。

（2）复位和固定方式；①中医伤科手法整复。（应配合局麻或臂丛麻醉）。②尺骨鹰嘴牵引辅以手法复位。③固定，多固定于90°功能位，也可超过90°，一般固定3～4周。④石膏固定:无明显移位或复位后较稳定者。⑤小夹板固定:复位后不稳定或有残余移位者。⑥鹰嘴牵引加小夹板固定，适宜极不稳定者。

（3）药物治疗:①中药:按骨折三期辨证施治，即早期:活血化瘀，消肿止痛为主以“复元活血汤”、“桃核承气汤”等方为主，加减治疗;中期:接骨续筋、和营通络为主，以“新伤续断汤”“和营止痛汤”为主方加减治疗；后期:补气血、补脾胃、补肝肾为主，以“参苓白术散”、“左归丸”、“右归丸”等为主加减治疗。解除固定后可外用中药疏筋通络活血散结，中药熏洗，药酒外擦等。②西药:按外骨科常规用药。

1.对轻度畸形者，不需任何治疗。

2.出现迟发性尺神经损伤者，以手术治疗为主，可辅以神经营养药物。

3.对明显畸形者，以手术治疗为主，术后应用抗生素，可根据具体情况选择不同的抗生素。