跖管综合征
概述
跖管又称踝管，是位于踝关节内侧的骨性纤维管，是小腿后部和足底部深蜂窝组织间隙的骨与纤维组织形成的一条通道。该管内胫后神经受骨纤维管压迫而产生的一系列足部症状，称为足跖管综合征。
跖管由后上向前下走行，形成约90°的弯度，浅面由分裂韧带遮盖，深部为跟骨、距骨及关节束。跖管内由前向后排列有胫后肌腱、屈趾长肌腱、胫后动静脉、屈FEC7长肌腱等通过。当足部活动剧烈，踝关节扭伤时跖管内肌腱磨擦肿胀，跖管内腔相对狭窄而压力增加，引起胫后神经受压，或分裂韧带退变增厚，足部先天畸形等原因，也可以造成胫后神经受压而出现趾管综合征。
神经受卡压后的病理变化，神经功能的改变与神经受卡压的程度、时间的长短成正比。早期反复的暂时性缺血可产生疼痛及感觉异常。长时间神经卡压可发生脱髓鞘改变和神经变性，足部出现麻木、肌力减弱与萎缩、神经传导时间延长。
病理学变化包括：①在屈肌、支持带与足母趾展肌的纤维性起点处存在神经卡压；②肌腱滑膜的增厚，见于类风湿性关节炎患者；③在骨折跖管综合征患者中，可发现骨折造成的创伤后纤维化引起的神经卡压。
病因
1.先天性因素 外展肌肥大以及副外展肌跟骨外翻畸形、扁平足等都可使跖管的实用容积减小，从而引起胫神经卡压。
2.跟骨及踝部骨折 如复位不良、畸形愈合亦可使跖管容积减小。另外跖管的基底部不光滑可产生压迫、摩擦而伤及胫神经。
3.慢性损伤 从事强体力劳动者长跑运动员以及踝关节频繁高强度跖屈背伸者，肌腱滑动增多、摩擦增强，可引起腱鞘炎、腱鞘充血水肿，加之屈肌支持带相应增厚，跖管伸缩性减小，其内压力增高可压迫胫神经并影响其血供，产生神经功能障碍鶒。另外，类风湿关节炎、老年骨关节病等患者皆可形成增生的骨赘，骨赘突入跖管亦可使胫神经受压。
发病机制
跖管最狭窄处在其远端，神经分支均在此通过并穿过外展肌起点的纤维孔才进入足都。足底内侧神经孔有跟舟韧带为其上缘，外侧神经孔的四周为跖方肌，故足外翻可牵拉支持带和跖外展肌使跖内侧神经、血管产生扭曲和卡压容易出现神经受压症状。另外踝关节背屈或跖屈时，屈肌支持带在跖管处起着约束作用，防止肌腱滑脱，如果足踝部活动骤然增加肌腱滑动增多、摩擦增强即可引起腱鞘炎。如足踝部活动继续增加，则腱鞘充血肿胀日益严重，屈肌支持带亦相应增厚跖管伸缩性下降因而跖管内压力增高可挤压胫神经，影响其血供使神经发生功能障碍。
症状
临床表现：
患者起病缓慢，多发于一侧。在早期，表现为足底、足跟部间歇性疼痛、紧缩、肿胀不适或麻木感，疼痛有时向小腿放射，有时沿足弓有抽搐，久站或行走后加重有夜间痛醒病史，多数患者在脱鞋后能缓解。随着病情的进展，疼痛常逐步加重，进一步可出现胫神经在足部的支配区感觉减退或消失。足跟部的皮肤感觉可以是正常的，这是因为跖内侧神经在跖骨以上从胫神经分出或是由于卡压的部位在跖管下方。晚期可出现足趾皮肤发亮、汗毛脱落、少汗等自主神经功能紊乱征象，甚至有足内在肌萎缩表现。检查时两点间距离辨别力消失是早期诊断的重要依据；内踝后下方的Tinel征常为阳性；将足外翻外旋时可诱发疼痛。
诊断：
依据病史、临床表现、EMG检查、X线检查及CT检查即可成立诊断。
鉴别诊断：
1.跖痛 这是一种症状诊断，多见于30岁左右的女性，以穿尖头高跟鞋者好发，最早的症状是前足掌部疼痛、灼痛或束紧感，严重者疼痛可累及足趾或小腿，一般在更换鞋子后缓解，检查时跖骨头外有压痛，可伴有胼胝，足趾可呈屈曲畸形。
2.糖尿病的足部表现 患者有糖尿病史。由于患者的小血管多受累，出现小血管硬化、变性，使累及的器官组织血供不足引起神经缺血缺氧，代谢退化。此外，由于糖尿病患者的白细胞抗感染能力减低，易引起感染。在足部表现为足趾缺血性疼痛，以小趾为多见，足部的振动觉、痛温觉消失，足内在肌萎缩，近趾间关节背侧(蚓状肌)中跖趾关节跖趾屈(骨间肌)障碍，从而可形成爪状趾畸形，严重者可有小趾坏死感染。X线片可见跖部血管钙化阴影，足部骨质溶解疏松，夏柯关节炎。
3.足部类风湿关节炎 为全身性病变的局部表现，女性患者多见，局部表现为足底部痛行走时痛重跖趾关节最易受累。此后可侵及足的任何部位，可伴发腱鞘炎关节周围沿腱鞘有肿胀疼痛。晚期可出现前足畸形，如尖足足内翻、足外翻、外翻等发作时ESR增快，X线片可见关节间隙狭窄、骨质疏松、关节破坏及脱位等。
4.足部痛风性关节炎 多见于男性初发时多在第1跖趾关节发病急骤，疼痛剧烈，压痛明显，局部皮肤有红肿，发作时疼痛可持续几天到几周常反复发作，间歇期无任何症状，发作期血尿酸可增高，关节穿刺液中如找到尿酸钙结晶可明确诊断，慢性患者X线片可见关节面附近有虫蚀样阴影。
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