胸椎黄韧带骨化症

　　病因尚不清楚

　　目前对OLF的病因和发病机制尚不清楚，大多数学者认为其可能与慢性损伤、退变、炎症及代谢等因素有关。因本病易在长期从事重体力劳动的人群中发生。且本病主要发生于中下胸椎，此与中下胸椎的活动量大有关，以致黄韧带在这些部位所受的应力较大而易引起骨化现象。

1、发病缓慢 本病起病缓慢、隐匿，病程多呈渐进性发展，且持续时间较长。可因某种诱因，包括轻微外伤或过劳而发病，甚至可使病情迅速恶化。

2、主要症状 患者多发症状为下肢麻木及感觉异常(二者约占70%);单侧或双侧下肢无力，步行困难(约占60%以上);50%的患者行走时有踩棉花感;40%的患者有胸腹部束带感或其他症状，如下肢放射痛、背痛等。

3、体征 主要表现为单侧或双侧下肢的肌力减退，胸髓受损节段平面以下感觉减弱或消失，且可伴有浅反射减弱、锥体束征及括约肌功能障碍等。

本病的诊断主要依据其临床特点、影像学所见及手术探查。

1、临床特点 本病可见于胸椎的各个节段，起病隐匿，临床表现大多较为复杂，易误诊，尤其是在CT及MRI技术出现以前的年代里。

患者早期主要表现为下肢肢体的麻木与无力，并有其他感觉异常、胸腹束带感及肢体发紧等。病变位于胸椎中上段者，可有明显的上运动神经元损伤体征，查体时显示痉挛步态、肌张力增高及病理征阳性。此时，可结合胸髓感觉障碍平面及上肢检查结果来确定病变水平。如病变发生于下胸椎，由于骨化发生率高、程度严重且往往合并胸12～腰1，甚至以下水平的韧带骨化或下腰椎疾患，亦可同时累及胸腰段处脊髓及神经根。此时，在临床上主要表现为上、下运动神经元同时损伤的混合性瘫或软瘫症状，何者为重主要取决于压迫的部位和程度。在临床上应与颈腰综合征及胸、腰椎其他病变相鉴别。

2、影像学所见 影像学检查对本病的确诊具有重要作用。

(1)X线平片：凡疑有本病者，均应常规摄X线平片，并以此作出初步诊断，同时应排除其他骨关节病变的可能性。X线平片上多能发现胸椎黄韧带骨化灶，应注意观察。

(2)脊髓造影：单纯椎管造影只能提示椎管的梗阻性病变及程度，但不能定性及全面反映病变的部位。

(3)CT检查：对本病的诊断最为理想，不仅可以显示OLF的部位、形态、大小和继发性椎管狭窄的程度(尤其对细微的小关节骨化、增生性病变等更为敏感)，而且对椎管内结构的观察也较为细致。

(4)CTM检查：更能够反映脊髓的形态变化及程度，但与造影剂影像重叠，有时难以反映致压物的部位、形态及大小，尤其对骨化程度及神经组织的观察仍欠满意。

(5)MRI检查：具有更大的优越性，既可对矢状面进行大范围观察，又便于发现病变及排除椎管内可能存在的其他疾患。但对骨化的韧带横断面显示欠佳，且对早期、较小或偏侧性病变容易漏诊。

综上所述，就诊断准确率而言，MRI与CT(或CTM)二者的结合是诊断本病的最佳选择。

1、X线检查 除显示脊柱有不同程度的增生及退变外，于正位片上可发现椎板间隙消失或模糊不清，密度增高;侧位片显示基底位于椎板及关节突的骨化块突向椎管方向。因椎弓根的遮挡，仅在椎间孔投影处显示指向椎间隙的高密度阴影。骨化灶以中下胸椎为多见，病变范围以多节段为多(4～5节段)，亦有单发或长达8个节段者。从骨化的形态来看，约50%的病例为鸟嘴型，最为多见，其次为线型、结节型和钩状型。

　　2、脊髓造影 造影可显示胸椎相应病变水平有完全梗阻或不完全梗阻征，梗阻大多发生于骨化位置最低且最为严重的部位。

3、CT和CTM检查 可充分反映脊髓的形态变化，并能显示骨化灶与脊髓等结构间的关系。两侧椎板前方的骨化块可突入椎管。通常骨化在椎间孔、椎间盘或小关节平面处较为显著。按骨化位置及形态可分为弥漫型(最多见)、侧方型(次多见)和结节型。

4、MRI检查 主要用于观察骨化的黄韧带与脊髓的关系，一般列为常规检查，尤其是拟行手术的病例。

本病应与多种疾患进行鉴别，其中尤应注意除外脊髓型颈椎病、椎管内占位性病变、脊髓空洞症和运动神经元疾患等。

胸髓节段受损可出现括约肌功能障碍。

1.非手术疗法 主要用于早期轻型病例，以及有外科手术禁忌证或是脊髓受损已形成完全瘫痪的晚期病例。

2.手术疗法

(1)基本原则：手术治疗的关键是力争早期、准确、彻底清除位于脊髓后方的致压物，同时应避免误伤脊髓。既往手术治疗的效果多不尽如人意;近年来，由于器械的改进和技术水平的提高，目前已取得了满意的疗效，尤其对连续多节段OLF患者的疗效更佳。麻醉可酌情而定。对高位病变者，宜采用全身麻醉;对中下段病变者，则可用局部麻醉或硬膜外麻醉，以便在整个手术过程中密切观察局部与肢体反应，保证手术的安全和避免、减少损伤。

手术方法包括单纯椎板切除术、椎板漂浮减压术、保留小关节的扩大减压术等，均可酌情选择。

(2)手术并发症

①硬脊膜破损：此类病例硬脊膜多变得薄而脆，易在分离时引起硬膜破损,且破口多较大而不规则，可达2～3个椎间隙水平。对破损的硬脊膜应予以修补，以防发生脑脊液漏或切口不愈合。对局部小而硬脊膜质量较好的缺损，可在筋膜修复后用生物胶进一步封闭破损区;而对修复困难的病例，则用生物胶或吸收性明胶海绵等代用品封闭破损区，术后以橡皮片引流并密切观察引流物的量及性状。

②深静脉血栓：发生率较前者为低，主要与患者年龄较大、过度肥胖、术前活动少，以及手术时间较长，在俯卧位易使下肢血液淤滞、回流不畅等诸因素有关。此外，手术创伤性应激反应导致血小板反应变异，以致易形成血液高凝状态。

③脊髓神经功能恶化：发生原因可能为脊髓长期受压，术中操作时的少许震动，手术器械引起的内压增加，手术操作不慎及脊髓突然减压后发生再灌注，使脊髓发生充血与水肿。因此，在手术过程中，操作务必准确和精细，以免造成不良后果。对于晚期病例，除要求减压范围彻底以求避免术后复发外，同时应注意患者其他椎间隙是否存在新的骨化灶，并在术中一并处理。

早期、准确、彻底清除脊髓后方的致压物，多能取得比较满意的效果。