克罗恩病关节炎

摘要 克罗恩病（Crohn's disease，CD）是一种病因未明的胃肠道非特异性的肠道肉芽肿性炎症性疾病伴有溃疡、肉芽肿、瘢痕形成和关节炎等病理变化，与溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病（IBD）。本病整个消化道均可发生，但主要累及末端回肠和邻近结肠，病变呈节段性分布。临床以腹痛、腹泻、腹块、肠瘘肠梗阻为特点，常伴有发热等肠外表现病程多迁延，呈发作缓解交替出现，重症者迁延不愈，常有各种并发症预后不良。

1932年首由Crohn报道，曾有局限性肠炎、节段性肠炎、肉芽肿性小肠或结肠炎等称谓，1973年世界卫生组织科学组织委员会正式定名为克罗恩病为一非特异性炎症，与慢性非特异性溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。病因未明，似与免疫异常、感染及遗传因素有关，倾向某种病原体侵入肠上皮，尔后引起自身免疫反应所致，细胞免疫和体液免疫均被涉及。感染因素中，分枝杆菌病毒被重点疑及；可能致病抗原与宿主肠上皮蛋白质有共同的抗原性，从而导致了自身免疫；遗传基因决定了患者对肠腔抗原物质过强的免疫应答，构成了易感性病变好发于末段回肠及邻近结肠，从口至肛门之消化道各段包括食管、胃均可受累，并有肠外表现。肠道病变呈节段性分布病变肠段与正常肠段界限分明。为肠壁全层性增殖性炎症早期黏膜充血水肿，可有小的浅表性、匐行性溃疡，浆膜纤维素渗出，相应的肠系膜充血水肿、淋巴结肿大。以后溃疡向深部发展形成裂沟、窦道或瘘管，肠壁炎性细胞浸润结节样非干酪性肉芽肿形成使肠壁增厚，肠管局部狭窄，导致肠梗阻、继发性小肠吸收不良等并发症。病程多迁延，重症病例预后较差。

1932年Crohn首先报告本病，命名为末端回肠炎，以后又命名为局限性肠炎肉芽肿性小肠结肠炎。1973年世界卫生组织建议命名为克罗恩病。本病青壮年发病为最多，任何年龄均可发病，以15～35岁为多见，男女罹患无显著差别。目前没有其他相关内容描述。

本病病因还不明有细菌病毒、真菌、原虫等感染学说；淋巴管阻塞和淋巴细胞聚集学说；炎症循环障碍学说等，都难定论。目前已肯定，本病患者HLA-1327大多阳性，说明遗传素质是本病的致病因素。近年来从病理形态学的多样性，疾病的慢性炎症特性，肉芽肿的存在，多系统损伤如关节炎、皮肤损害及免疫抑制治疗有效等方面考虑，免疫调控机制障碍也是致病的重要原因。

1、本病的发病机制还不十分清楚有人提出携带HL-B27的个体其肠上皮细胞与肠内厌氧菌具有共同的抗原性。本病与溃疡性结肠炎一样，对厌氧菌抗原处于过敏状态，作为抗原的细菌突破防御屏障侵入机体即可产生自身抗体，同时还可刺激免疫系统产生致敏的淋巴细胞。自身抗体与自身抗原形成自身抗原抗体复合物，激活补体的经典途径，结果可造成免疫性炎症反应。致敏的淋巴细胞产生淋巴激活素和其他炎症介质，与自身抗原抗体复合物激活补体系统释放的炎症介质共同作用，损伤黏膜组织和其他组织从而导致本病。

2、病理 本病是贯穿肠壁全层的增殖性疾病，并侵犯肠系膜和局部淋巴结。在急性炎症期末端回肠壁水肿充血，呈紫红色，浆膜层有纤维素性渗出物，相连的肠系膜有肿胀、充血和淋巴结肿大。在慢性期，肠壁因纤维组织增生而明显增厚、坚韧肠腔狭窄，多见于末端回肠，肠系膜和周围脂肪组织增厚集合淋巴结和肠系膜淋巴结肿大，并出现不同程度的肠梗阻狭窄上段肠壁扩张。本病常呈典型的节段分布，受累肠段与正常肠段间分界清楚，有跳跃区的间隔。肠黏膜的典型改变有：①溃疡：有多发纵行裂沟及各种不规则溃疡，溃疡间黏膜正常。纵行溃疡沿肠系膜分布，为早期表现，好发于小肠。溃疡深度各不相同，但一般都侵犯到浆膜下。②卵石状结节：是黏膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛状突起好发于小肠纵行溃疡的近旁，在结肠可因纤维化和瘢痕组织收缩而引起局限致密性炎症性息肉。③肉芽肿：由类上皮细胞组成，有时伴有郎罕细胞，无干酪灶，无抗酸杆菌故有别于肠结核。肉芽肿是由单核细胞、淋巴细胞和浆细胞组成的炎症浸润，且以后二者为主。肉芽肿通常位于黏膜下，也可位于肠壁任何部位、肠系膜、局部淋巴结和肝脏中，因此本病曾有肉芽肿性肠炎之称。④瘘管：当溃疡逐渐扩展时，可穿透浆膜与附近的肠襻而形成交通性瘘管。这种瘘管可以在肠与肠之间互相交通。

本病虽然以消化道病变为主但常有其他器官系统损害。关节炎滑膜组织活检标本可见间皮细胞增生淋巴细胞浸润和多发性非坏死性类上皮细胞肉芽肿。

本病主要发生于青壮年，以15～35岁为多见。高龄者以结肠受累为主。回盲部病变占50%以上，病变仅限于结肠者占10%，结肠和小肠均受累者占30%以上。起病多缓慢。

1、消化系统 腹痛是其最常见症状。疼痛多位于脐周和右下腹，为便前轻度绞痛或不适，便后可缓解腹泻一般每天3～6次。由于胆汁酸水和脂肪吸收障碍，故粪便呈半液状。病变累及结肠时，可出现大便失禁，表现里急后重。在病程后期可扪及包块。

如病变发生在口腔和会厌部。则表现有口疮样溃疡，口腔黏膜亦可有铺路石状改变。如累及声带，可发生声音嘶哑。口腔病变一般常与肠道克罗恩病同时发生。

食管受累主要表现吞咽疼痛、胸骨后痛、烧心感。胃及十二指肠受累可出现上腹痛恶心、呕吐等还可并发幽门梗阻

肝胆病变以胆管周围炎和肝脏脂肪变性为多见，其次有坏死性肝硬化、肝门纤维化和慢性活动性肝炎，很少有肝脓肿、门静脉炎、淀粉样变性和肉芽肿性肝炎。

肠道并发症有：①肠梗阻：是由于病变肠段纤维化瘢痕形成和炎症水肿所引起，约见于25%的病人；②瘘管形成：内瘘在小肠结肠同时受累时发生率较高，外瘘多数发生于手术后；③肛周病变：有肛周炎、肛裂、肛瘘、肛周溃疡、肛周脓肿等；④消化道出血：小肠局限性病变者多为隐血，结肠病变或广泛小肠病变者以血便为主，少数病例可有大出血；⑤肠穿孔：罕见；⑥中毒性巨结肠：病人可出现大量腹泻恶心、呕吐、腹痛、腹胀、毒血症等；⑦癌变及假性息肉：约1%的病人可并发结肠癌；⑧吸收不良综合征：最常见的是脂肪、脂溶性维生素和维生素B12吸收不良，也可有蛋白质、电解质、叶酸、钙、镁锌等吸收不良，吸收不良的原因主要是远端回肠功能失常，胆盐吸收障碍，以及小肠襻内细菌过度繁殖而致胆盐分解等。

2、皮肤 结节性红斑为本病常见的皮损，通常与疾病的活动性相平行，主要分布于下肢伸侧，有的可形成溃疡。

坏疽性脓皮病是一种深的坏死性溃疡性皮肤损伤，疼痛明显，多位于下肢胫骨前区常伴有全身症状病变为单个也可为多发性或广泛性若不治疗病变可向深部发展而引起骨髓炎。其他皮损包括湿疹、斑丘疹、红斑、荨麻疹和多形性红斑等。

3、关节炎

（1）周围关节炎：有10%～20%的克罗恩病患者发生周围关节炎系克罗恩病最常发生的肠道外表现，并主要见于结肠受累的病人。其累及关节类似溃疡性结肠炎为亚急性非对称性少关节炎。以膝关节最常受累，其次为踝关节，再次为肩关节、腕关节肘关节、掌指关节。大关节较小关节易受累，下肢关节较上肢关节易受累关节炎常不留畸形，但可引起关节疼痛、触痛，有时可伴有关节积液。关节症状一般持续数周甚至一个月以上。

（2）脊柱炎：1%～25%的病人可发生强直性脊柱炎，应用严格标准确定约为5%。大多数病人骶髂关节症状不明显。关节放射学检查发现的骶髂关节炎要比有症状的骶髂关节炎多3倍。脊柱炎可发生于肠道病变之前、之后或同时，且与肠道病变活动性不平行。控制肠道症状脊柱炎也不会缓解。部分病人可出现杵状指，尤以小肠上段受累者多见。有杵状者，其内瘘和吸收不良的发生率也较高。

4、泌尿生殖系统 尿路结石是克罗恩病常见的并发症，多见于结肠切除和回肠造瘘术者。这可能是由于严重腹泻或回肠造瘘使大量分泌物丧失，尿液浓缩，引起尿pH值降低，而形成尿酸盐结石胆盐吸收障碍，使小肠内草酸盐吸收过多，也是引起尿路结石的原因。此外，梗阻性肾盂积水、肾周围脓肿和肾淀粉样变病及肠瘘管形成导致尿路病变等，也可引起尿路结石。

5、其他 病人可有不同程度的发热。部分病人可出现睑缘炎结膜炎、角膜炎、角膜溃疡和巩膜炎等。眼部表现一般发生在肠道病变的急性恶化期，病情缓解时即消失但可反复发作。此外病人卧床休息、毒血症、手术、凝血活酶生成增多及血小板增多等，均可引起静脉血栓形成，偶尔也可出现广泛性动脉血栓形成。

并发症：

局部并发症有窦道或瘘管、直肠周围感染、肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿等；全身性并发症有关节炎、结节性红斑、脉管炎等。

临床上遇有慢性腹泻、腹痛发热、贫血体重减轻、腹部包块肛门病变和低蛋白血症者应考虑本病。结合X线检查、内镜检查和活组织检查即可确诊。

鉴别诊断：

1、急性阑尾炎 急性阑尾炎有发热、右下腹痛等症状，与本病相似，但对抗生素治疗效果好，而本病对糖皮质激素治疗反应良好。活组织检查可以帮助诊断。

2、急性出血性肠炎 二者都有腹痛腹泻、便血和局部压痛。但克罗恩病多为慢性型，经常反复，急性出血性肠炎极少复发另外，X线及内镜检查结果也不相同。

3、溃疡性结肠炎 多数呈弥漫性侵犯结肠和直肠为肠黏膜的浅层炎症，罕见有增殖性变化，肠壁肥厚狭窄、瘘管形成及肛门病变少见。对不典型病例，二者较难鉴别，偶尔两病也可同时存在。

4、缺血性肠炎 发病年龄约80%在50岁以上，既往有心血管病史，起病突然，病情发展快常形成缩窄。受累的肠段多为脾曲、横结肠与降结肠，钡灌肠检查常可见有“拇指纹征”。

5、肠结核 在临床症状、好发部位上与克罗恩病相似。肠结核的典型X线征象是可以见到与肠管长轴成直角的环状或带状溃疡和由于溃疡周围瘢痕形成的特征性狭窄，无卵石征及跳跃区。鉴别困难者可试行抗结核治疗观察。

实验室检查：

1、血常规及血沉 由于失血或骨髓抑制以及叶酸或维生素Bl2吸收不良，可引起贫血。不同程度的白细胞增多和血沉增速，可反映出病变的活动和炎症程度。

2、生化学检查 血清α2球蛋白升高腹泻明显者常见低钾、低镁血症。低钙血症是由于广泛肠黏膜受累和维生素D吸收不良所造成的。低蛋白血症是由于蛋白质漏出而引起的。十二指肠液检查甘氨酸和牛黄酸含量比值增高提示末端回肠病变广泛。血清溶菌酶能反映出活动性肉芽肿的炎症程度，其正常值为5mg/L，本病则在10mg/L以上可用以判断病期活动性及观察治疗效果。广泛小肠切除有碘-聚维酮试验（Ⅰ-PVP）异常（正常人粪便排泄率＜1、5%）复发者碘-甘油三油酸酯试验（I-triolein）异常。

3、免疫学检查 类风湿因子、狼疮细胞均为阴性。HLA-B27阳性者易发生周围关节炎或者强直性脊柱炎。血清IgA示预后良好。

其它辅助检查：

1、X线检查 发病部位以末端回肠为多见，早期由于黏膜下层炎症水肿，X线检查表现肠黏膜皱襞增粗、变平及消失，病变肠形态较固定，但肠管一般无明显狭窄。其他肠道可出现分节、舒张等功能改变。由于分泌增多，钡剂常分散呈斑片状。随着病变的发展，黏膜下层可有大量肉芽组织增生，黏膜皱襞可出现卵石样或息肉样充盈缺损溃疡形成后，肠腔充盈时轮廓常呈锯齿状或尖刺状，此即龛影所在肠管外形常固定，局部蠕动消失。因肠壁增厚，肠间距可增宽。晚期肠段可发生大量纤维化肠腔明显狭窄时，X线显示肠腔呈线状不规则狭窄，黏膜皱襞消失，狭窄段长短不一从1～2cm到较长范围不等，而且可以间断多发。有时见机械性肠梗阻的X线表现，但多为不完全性肠梗阻

局限性肠炎单独侵犯结肠者较少见，多发生于右侧结肠，尤以盲肠好发，并常同时伴有回肠末端病变结肠受侵犯时也可发生于多个节段，并累及左侧结肠。早期表现为结肠动力增速，刺激征象明显，钡剂不易充盈。慢性期肠腔变窄肠袋变浅或消失，多为一侧性但有时亦可呈对称性，肠管边缘可有乳头状高低不平的突出或有纵行的小溃疡。

除小肠及结肠改变外，还可出现多发性周围性关节炎，但在X线上可以不出现关节侵蚀改变骶髂关节炎的X线改变同强直性脊柱炎。Acheson（1960）发现，在742例局限性小肠炎病例中，2、3%有强直性脊柱炎。

2、内镜检查 纤维结肠镜检查可发现小的和初期病变通过活检可获得确切诊断。内镜可见：①溃疡；②黏膜呈铺路石形；③充血水肿；④袋形改变狭窄、假息肉形成等。肠壁溃疡有两种：一种为细小溃疡多见于早期；另一种为较大的圆形、椭圆形或缝状溃疡。在病灶处活检可找到典型的肉芽肿和非特异性炎症乙状结肠镜检仅对直肠和乙状结肠病变有价值，部分病人活检可见到肉芽肿。食管、胃、十二指肠和空肠病变者，可作纤维内镜检查。

1、全身治疗 包括柳氮磺吡啶（柳氮磺胺吡啶）、糖皮质激素、硫唑嘌呤等，使用前应除外肠结核。鉴别困难者可先行2～3个月的抗结核治疗。

SSZ为首选药物，开始每天2～3g，分4次口服，活动期每天4～6g，维持量为每天2～3g。若用药2周无效，可改用泼尼松每天30～40mg，分3～4次口服严重者可用ACTH20～40U肌注或静滴有降结肠病变者，可并用氢化可的松保留灌肠SSZ对早期病例有效，见效后应尽早减量，有腹腔内感染和败血症者禁用，有瘘管形成者慎用。长期用药能引起菌群失调，使手术病例增加，病死率也明显上升。

硫唑嘌呤或巯嘌呤（6-巯基嘌呤）与糖皮质激素合用可减少后者的用量，但单独使用不比SSZ和糖皮质激素效果好甲硝唑（灭滴灵）每天0、4～0、6g，分2～3次口服对不太顽固的病例有效。

2、外科治疗 需手术者达70%以上，急性者往往被误诊为急性阑尾炎而予手术，一旦发现是本病，就不能行阑尾切除，否则可形成肠瘘。手术的适应证包括不可逆性肠狭窄或肠梗阻、难治性肠瘘、腹内脓肿、穿孔、大出血癌变和内科治疗无效者手术效果不如溃疡性结肠炎好，复发率高达50%以上。手术后由于胆汁酸代谢变化及肠内细菌丛变动，可引起有机酸代谢障碍、胆石症、尿路结石或骨关节障碍，有时手术可成为直接或间接的死亡原因，故应慎重，切除范围不宜超过3、0cm

3、对症治疗 急性及活动期宜安静卧床，避免劳累和精神刺激，应给予高热量低脂肪、低渣和易消化的食物。补充铁剂、各种维生素和电解质（钠、钾、氯、钙、镁），输血、血浆、人血白蛋白和多种氨基酸制剂。静脉给予高营养疗法有利于改善肠道功能与增强病人体质。使年轻人发育不受影响。因广泛回肠病变或切除后引起的腹泻可用考来烯胺（胆酪胺）；脂肪吸收不良者可用中链三酰甘油；合并感染者可用抗生素，但应注意林可霉素和克林霉素（氯林可霉素）有引起溃疡性结肠炎样肠炎的可能以上治疗对早期病人可收到明显效果。

预后：

2/3以上的急性病人在发作消退后不留痕迹。急性重症病人可在数天内死亡。典型慢性病人可呈慢性间歇性发展其危险性随病程的延长而增加。内科治疗缓解率有限病变不可能完全消失。大致能维持健康状态者仅占10%～20%有的病人尽管临床表现近似健康人但疾病仍在发展，而且多有一种或几种并发症。手术复发率高5～10年内可有50%～80%的病人复发。结肠克罗恩病的结肠癌发生率比一般人高约20倍小肠癌发生率约为0、3%。克罗恩病的病死率约为10%死亡原因为腹膜炎和脓毒血症。

预防：

1、消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，改善养成良好的生活习惯防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配。

2、注意锻炼身体增加机体抗病能力不要过度疲劳、过度消耗戒烟戒酒

3、早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。