急性减压性骨坏死

最初发现减压病是在潜水工作者中，故最早称本病为潜水夫病。从事高气压、隧道工和沉箱作业，失事潜艇艇员从海底快速上浮，飞行人员乘坐非加压舱快速升高，或在低压舱中模拟飞行升空，高压舱的密闭性发生故障，高压舱治疗患者可因减压不当等等，均可发生减压病。

减压病的临床症状和表现多种多样。为了判定预后或治疗方便，临床分为2型：Ⅰ型和Ⅱ型。美国海军将减压病分为：仅有疼痛症状类和具有严重症状类。

1.Ⅰ型主要包括一些仅有疼痛症状的病例。在Ⅰ型中又可分为：①肌肉骨骼型减压病。空气潜水和隧道高气压作业者，发病时以上肢关节疼痛多见；而氦氧潜水和沉箱工人发病时则以下肢关节疼痛较多。疼痛可累及一个以上关节，很少有双侧对称性关节疼痛发生。疼痛可为一过性，也可能是持续性剧痛。有时疼痛难以定位，或呈游走性，即从一个关节迁移至邻近另一关节。关节疼痛时局部无明显红肿，但活动受限，有时采取保护性姿势，呈明显的屈肢或俯卧体位；②关节皮肤型减压病，有一过性皮肤疼痛发痒，又称皮肤型屈肢症(skinbends)。另一种皮肤型减压病表现为皮肤循环的障碍，在肩周、下胸、腹部皮肤可出现血管或淋巴管扩张性斑块，在皮肤上见到发绀色大理石样斑纹。在此型减压病中的淋巴管受累的占10%左右，其主要表现为肢体疼痛和水肿。

2.Ⅱ型包括性质严重的病例，如中枢神经系统、末梢神经症状、呼吸功能障碍或有低血容量休克等。在Ⅱ型减压病中约30%同时有关节疼痛。根据其重点症状将其分为肺型、脊髓神经型、前庭型、血液浓缩和低血容量性休克型减压病等。

减压性骨坏死发病机制尚无定论。根据潜水实践和动物实验性骨坏死，证明骨坏死的病因是减压不当，形成气泡，引起栓塞所致。骨坏死损伤均见于长骨，一般不累及躯干骨骼，由于长骨中黄骨髓多、脂肪含量高、溶氮气多，易于形成气泡。骨髓中血液循环缓慢，故骨髓中气泡不可能快速排出。骨损伤与高压暴露次数、患急性减压病史次数、潜水深度等成正比关系。据观察，发生严重减压病时，并不紧接着发生骨损伤；而无减压病或仅曾有过轻微减压病病史者，可能发生减压性骨坏死。骨损伤特征倾向于对称性发病。单纯气泡梗死学说尚不能完满地解释许多临床现象，因此有学者提出脂肪栓塞、血液浓缩、血液凝固性增加、血液中酶的变化以及溶解于组织中的气体渗透效应理论等。

诊断：

1.病史有呼吸压缩气体、高气压作业、潜水作业史。以往经验认为水深在12m以浅，反复作业不可能发生减压病，但晚近报道有水下作业在6m～8.5m以深，反复作业，或体力劳动强度大，作业时间超过2h，往往在出水后可能出现关节疼痛，并经加压治疗而获治愈。因此，凡有环境气压急剧变化，如在高气压环境作业，向常压方面急剧减压；或在常压环境下向低气压环境急剧减压均可能造成急性减压病。

2.体征患肢多呈屈曲状，无明显红肿热，触痛不明显，重症患者多伴有其他系统严重症状。

3.治疗性诊断如有高压舱设备，对可疑病例进行常规加压治疗，多数真性患者经加压治疗后，症状可以很快消失；但个别患者经加压治疗后局部疼痛可能复发，应与其他非气压性骨关节病进行鉴别。减压性骨坏死的临床诊断，主要依赖于高气压暴露史，呼吸压缩气体潜水作业史，以及骨骼的影像学检查等。

必须十分重视高气压暴露史的询问，应当指出，减压性骨坏死的潜伏期不等，多数患者早期并无症状，只有待病变波及关节面或骨皮质而产生疼痛或关节功能异常时，病家方来求诊。因此，在临床工作中，医师对高气压作业就诊人员，应提高警惕，随时想到此病的可能性：当配合影像学检查时，注意其特定的好发部位，这是早期诊断不可忽视的要点之一。

实验室检查：可使凝血环节中的接触因子(Hageman因子，Ⅻ因子)激活。

其他辅助检查：英国医学会根据减压性骨坏死的X线征象，将其分为AB两大类：A类病变预后不良，病情活动，且易导致骨关节功能丧失而致残；B类病变较稳定，距离关节面较远，很少进一步恶化。经多年临床观察，AB两类病变的发展与预后并无统计学差异。中国和日本学者根据各自的临床经验，对减压性骨坏死的X线片表现，分别提出各自的分类方法(表1)。

根据近年来的研究，对1269例高气压作业工人，近3万张X线片的统计，发现减压性骨坏死病灶多发于肱骨头上内边缘和股骨颈中外侧，作者称为减压性骨坏死的特定部位好发区。长骨的减压性骨坏死，有特定的好发区，这一发现有利于提高本病的早期诊断水平，以及与其他性质骨病变作鉴别。减压性骨坏死之所以好发于这些特定部位，可能与该部位骨质松、受力大、含脂肪成分高、血容量多、局部血流缓慢等因素有关。这些综合性因素促使该部位容易产生和聚积气泡，造成局部栓塞，影响血供，导致骨坏死。Gregg(1981)年从兔耳静脉注入99mTc标记二磷酸盐5μC，经骨扫描及X线拍片对比，发现放射性核素骨扫描，对减压性骨坏死的早期诊断优于X线片。应用B型超声检测减压性骨坏死，并与X线片对比，二者基本上一致。由于B型超声检查简便，价格便宜，值得推广使用。

注意与呼吸功能障碍，低血容量休克，血管内凝血，血栓形成的相关疾病鉴别。

急性减压病的骨关节病变的治疗，与急性减压病，其他系统病变的治疗原则相同，应及时准确地施行加压治疗，此是惟一的特效方法。本病内科治疗无效，因此有人主张只要关节面有萎陷的可能，就有外科治疗的指征；可按病变进展情况决定手术方式和范围。

骨坏死病灶较大或波及关节面，则采用手术治疗。若股骨头坏死且有轻度萎陷，可用移植皮质骨片，置于股骨头软骨下或关节软骨下，作为对坏死股骨头或轻度萎陷的一种机械性支撑，且可使股骨头的血管再生。若坏死灶在股骨头前上方，股骨头后部保持正常的外形，并具有完好的软骨，则可采用骨切开术，以使负重位置后移，这样比移植皮质骨为佳。Sugioka氏的粗隆间前旋位股骨切开术对治疗中青年患者效果较好。若股骨头有较广泛的萎陷，但髋臼良好，则可采用股骨头切除术，同时置换人工股骨头。若髋臼和关节面已累及，可考虑全髋关节重建术。

Ⅱ病例，可并发中枢神经系统、末梢神经症状、呼吸功能障碍或有低血容量休克，血管内凝血，血栓形成。

预后：英国医学会根据减压性骨坏死的X线征象，将其分为AB两大类：A类病变预后不良，病情活动，且易导致骨关节功能丧失而致残；B类病变较稳定，距离关节面较远，很少进一步恶化。经多年临床观察，AB两类病变的发展与预后并无统计学差异。

预防：消除和减少或避免发病因素，做好劳动保护，渐进式训练。

1930年以前，有关减压性骨坏死的报道很少，有文献可供查阅的仅6例。1960～1970年为数也只有68例。1970年以后，世界上许多国家向海洋进军，英、美、日本、土耳其等国先后在渔民、潜水员、隧道工人、高气压作业等人员中作广泛医学调查，发现在非军事潜水中减压性骨坏死的发病率远比预计的高得多。1964年日本Kinoshita调查潜水渔民400人，发病率为60%；1978年日本Ohiwa调查79例渔民，发病率为19%。1985年Cimist报告土耳其潜水渔民发病率为85.7%，这些渔民潜水操作很不严格，不按照减压操作规程，故发病率高。1978年Wade调查美国非军事潜水人员中减压性骨坏死的发病率为65%。我国非军事潜水人员中本病发病率未见确切资料。各国军事潜水员减压性骨坏死的发病率明显低于非军事潜水员。其原因就是严格按操作规程减压，防护工作较好；中国(1985)发病率为2.15%；英国(1979)为3%；日本(1975)为3.2%；美国为1.5%。

从上述资料可见，每次潜水作业都应正确地选择减压方案；切实遵守潜水操作规程；每一个潜水作业人员都应接受严格的医学监护，只有这样才可能使减压性骨坏死的发病率降低到最低限度。