胫骨结节骨软骨病

一、病因

Osgood(1903)首先描述本病，认为系外伤而产生的胫骨结节的部分撕脱。其后Schlatter报道，认为是胫骨结节的牵拉性骨凸炎，故又称为 Osgood—Schlatter病。多见于11—15岁，爱好剧烈运动的少年，男多于女，可单侧或双侧发病，多有外伤史。本病主要是髌韧带的胫骨结节附着处发生肌腱炎、腱鞘炎或肌腱下滑囊炎，与邻近形成的病灶钙化和骨化造成局部隆突。

病儿在发病前正处于生长发育快速时期，髌韧带附着处张力增高和肿胀，引起胫骨结节骨凸炎。从胫骨结节切除的骨块和肌腱后嵌入的骨块行病理检查发现，在松质骨四周绕以软骨，并无坏死或炎症。过去认为股四头肌附着在胫骨结节上，生长发育过程中的胫骨结节极易遭受髌腱牵拉。牵拉性损伤使结节处的软骨块产生一定程度的撕脱。但是，近年发现多数病例系附着在胫骨结节上的髌腱软组织损伤。髌腱发生轻度腱鞘炎，以后在发炎的髌腱上发生异位骨化。

二、病理

儿童的胫骨近端骨骺为软骨，前缘呈舌状下延，至ll岁左右，出现胫骨骨凸的骨化中心，约至16岁时，胫骨近端骨骺与胫骨骨凸骨化中心联合成为胫骨结节。在融合前该处血循环来自髌韧带。剧烈运动或外伤时，部分病例髌韧带过度牵拉骨凸，可引起部分撕脱，从而影响血循环造成骨骺缺血。由于成纤维细胞的分化和成骨细胞的活动，髌韧带及其附近的软组织可出现异位骨化，并有新生小骨出现，位于胫骨结节前上方。这些新生小骨组织学表现与骨化性肌炎的观察完全相同。由于髌骸韧带的牵拉，胫骨结节处的成骨细胞活跃，产生骨质增生，使胫骨结节增大，明显向前突出。胫骨近端骨骺可早期融合，在骨骺成熟期后，造成高位髌骨和膝反屈的并发症。

胫骨结节骨骺约11～13岁出现，约17～18岁与胫骨近端骨骺融合。骨骺在胫骨前上方，向下延伸呈舌状，覆盖胫骨近侧干骺端前方，是髌骨下股四头肌腱的附着处。反复多次的轻外伤及髌下股四头肌腱的强力牵拉是本病的主要原因。男性青少年多见。

外伤史常不明显，局部疼痛及胫骨结节部肿大、压痛。

本病好发于11～15岁的男孩。以膝痛为主要表现，行走时明显。在做奔跑、跳跃运动使股四头肌收缩时，以及上楼、用力伸膝或跪地活动压迫骨骺时，疼痛加剧。疼痛明显时可导致跛行，疼痛可持续数月或数年。骨骺完全骨化后，疼痛可消失。检查可发现胫骨结节隆起、坚硬，在髌韧带附着处有增厚和肿胀，并有明显压痛。在股四头肌抗阻力伸膝时，疼痛或压痛明显加重。成年后，遗留1个无症状的隆凸，偶尔在髌韧带处有1个疼痛的小骨片，或形成高位髌骨。

1、局部软组织肿胀为重要的基本征像,尤以髌韧带的增大或增厚为著，以后肌腱可产生继发性钙化或骨化。

2、胫骨结节骨骺不规则增大，密度不匀，有节裂或边缘光滑的游离骨块。结合临床，本病诊断不难，但常需与健侧对照观察。

需与胫骨结节撕脱性骨折鉴别。与撕脱骨片不同之处是与骨块相对应的干骺端骨缺损处较大，且边缘较光滑。另外游离骨块的边缘也较骨折片完整。

1、保守治疗 大部分患者仅需保守治疗或不需治疗。对早期疼痛较轻者，只需停止剧烈运动，症状即可消失。配合局部热敷、理疗有助于血运状况的改善，以减轻肿胀、疼痛。对疼痛剧烈者，可局部注射醋酸曲安奈德，也可用石膏托或石膏管型固定制动3～6周，症状通常可以消失。

2、手术治疗 当保守治疗无效，且症状持续，并造成功能障碍时，可考虑手术治疗。

（1）胫骨结节经皮钻孔术：局部麻醉下用克氏针经皮肤钻孔。第1次钻孔在胫骨结节外上方做向内下方向心性斜穿，直达髓内。第2次在1周后，于胫骨结节内上方向外下方斜穿。一般2次钻孔后疼痛即可消失。对特别顽固者则在第3周后再钻第3个部位。

（2）胫骨结节骨钉插入术：从髌韧带远侧1/3开始经胫骨结节向下延长做一约7cm长的正中纵形切口。在胫骨结节远侧纵形切开骨膜，并在其前方取长约3cm的火柴棒样骨钉2枚，基底略宽。于胫骨结节上钻2个孔，一个接近胫骨近侧骺板，但不与其接触，钻孔时略向上外侧偏斜；另一孔距骺板稍远，向上内侧偏斜。将骨钉分别打入所钻的孔中。切除骨孔外多余的部分，仔细止血后逐层缝合（图4）。踝上长腿石膏管型固定6周。术后2周可以带石膏下地扶拐练习行走。拆除石膏后逐渐加强膝关节功能锻炼。

（3）不连接的胫骨结节切除术：以胫骨结节为中心，做一长约7cm的纵形切口。顺切口方向纵形切开髌韧带，并向两侧剥离，显露整个胫骨结节。彻底切除该处的骨性隆起，包括松动的骨皮质、骨松质、碎骨块、软骨。但不要损害髌韧带的止点。然后逐层缝合切口。术后管型石膏固定2～3周，然后开始功能锻炼。

3、手术治疗的评价 以上3种手术方法中，胫骨结节经皮钻孔术和胫骨结节骨钉插入术，均是为了改善局部血运，自体骨骨钉移植又可同时促进骨骺早期闭合，术式简单且能减轻症状。但这两种手术术后仍存在不美观的突起，故Thomson和Ferciot建议通过在髌腱上做纵形切口，将不连接的胫骨结节切除，以达到更好的效果，且术后也不干扰胫骨生长。Thomson的41例和Ferciot的11例患者中，术后胫骨的纵向生长均未受到影响。Ogden和Roberts均报道了本病的手术和非手术治疗的各种并发症，如髌骨半脱位、髌骨上移、骨碎片与胫骨不连、引起膝反屈的骨骺前部早闭。为了防止膝反屈，Hogh和Lund建议待胫骨结节融合后再进行手术。少数成人患者术后有高位髌骨和膝反屈，都可做胫骨结节连同髌韧带下移术，并用螺钉做内固定。

①由于胫骨结节骨骺向上拉脱，股四头肌止点上移，使髌骨的不规则面与股骨下端接触而易发生骨关节炎。可在股四头肌收缩时拍摄双侧侧位X线片，观察髌骨的位置是否一致，如有移位宜手术纠正。

②胫骨结节的异常骨骺，早期与胫骨上骨骺融合而造成膝反屈。

③高位髌骨。

X线表现：膝关节侧位片尤其略带内旋位者，对诊断最有帮助。因胫骨结节于胫骨中部略偏外侧。在发病初期，可见局部软组织肿胀，髌腱增厚以及髌下脂肪垫下角消失。以后在胫骨结节前方可见一个或数个游离的新生小骨片。在后期，新生骨片显象更明显，邻近的胫骨结节有骨增生现象。