骨盆骨折
相关解剖
骨盆是一完整的闭合骨环，由骶尾骨和两侧髋骨（耻骨、坐骨和髂骨）构成，其前半部（耻、坐骨支）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节）称为后环（图1-1a）。两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，并借腰骶关节与脊柱相连；两侧髋臼与股骨头构成髋关节，与双下肢相连。骨盆的两侧耻骨在前方由纤维软骨连接构成耻骨联合（有4～6毫米间隙）；骶髂关节间隙为3毫米，关节韧带撕裂时此间隙增宽。骨盆负重时的支持作用在后环部，故后环骨折较前环骨折更不稳定；但前环系骨盆结构最薄弱处，故前环骨折较后环骨折为多。
骨盆的完整性和稳定性主要靠后方结构的完整（骶髂关节及其韧带）及盆底肌肉、筋膜来维持，以韧带结构的完整更为重要骨盆的韧带结构主要有五组（图1-1b）：（一）、骶髂前、后韧带—稳定骶髂关节及骨盆环的最主要韧带，（二）、骶结节韧带—维持骨盆的纵向稳定性，（三）、骶棘韧带—维持骨盆的旋转稳定性，（四）、髂腰韧带—维持腰椎与骨盆间的稳定性，（五）、横韧带—稳定耻骨联合。
骨盆是连接脊柱和下肢的栋梁，具有将躯干重力传达到下肢，将下肢的震荡向上传到脊柱的重要作用，同时也是血管、神经和肌肉的通道。骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用，当骨折发生时，这些器官也容易受损伤。盆腔内脏器男女虽有所不同，但其排列次序基本一致，由前至后为沁尿、生殖和消化三个系统的器官。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤（图1-2）。
盆腔内有骶神经丛，来源于第4～5腰神经和第1～3骶神经前支，位于骶骨的前外侧，发出坐骨神经、阴部神经和臀上、下神经（图1-3a）。盆腔的血管主要是髂内动脉，在骶髂关节前方由髂总动脉发出后，很快即分为前后支；后支主要供应盆壁，也称壁支，分有闭孔动脉、臀上、下动脉、阴部内动脉；前支除供应盆壁外，还供应盆腔内各脏器和外生殖器，也称脏支，分有膀胱上、下动脉、直肠下动脉和子宫动脉。静脉分为壁静脉和脏静脉，前者与同名动脉伴行，后者构成静脉丛，最后都注入髂内静脉(图1-3b)。由于盆腔内血管丰富，骨盆本身亦为血循丰富的松质骨，因而骨盆骨折时，常常出血很严重。
骨折分类
低能创伤所造成的骨盆骨折多为稳定性骨折，多发生于老年人跌倒及低速车祸，或未成年人及运动员髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折撕脱骨折，前者因缝匠肌，后者因腘绳肌猛力收缩所致，而高能外力所造成的骨折多为不稳定骨折。目前国际上常用的骨盆骨折分类为：
(一)、Young & Burgess 分类:共四种类型（图1-4）
1、分离型（APC）：由前后挤压伤所致，常见耻骨联合分离，严重时造成骶髂前后韧带损伤占骨盆骨折的21%；根据骨折严重程度不同又分为I、II、III三个亚型
2、压缩型（LC）：由侧方挤压伤所致，常造成骶骨骨折（侧后方挤压）及半侧骨盆内旋（侧前方挤压），占骨盆骨折的 49%；也根据骨折严重程度不同又分为I、II、III三个亚型
3、垂直型（VS）：剪切外力损伤，由垂直或斜行外力所致，常导致垂直或旋转方向不稳定占骨盆骨折的6%；
4：混合外力（CM）：侧方挤压伤及剪切外力损伤，导致骨盆前环及前后韧带的损伤占骨盆骨折的14%。
该分类的优点是有助于损伤程度的判断及对合并损伤的估计可以指导抢救判断预后，根据文献统计，分离型骨折合并损伤最严重，死亡率也最高，压缩型次之，垂直型较低；而在出血量上的排序依次是分离型、垂直型、混合型、压缩型。
（二）、Tile’s /AO分类
A型（图1-5）∶ 稳定，轻度移位，占50-70%
B型（图1-6）∶ 纵向稳定，旋转不稳定，后方及盆底结构完整，占20-30%
B1 前后挤压伤，外旋，耻骨联合>2.5cm—骶髂前韧带+骶棘韧带损伤
B3 双侧B型损伤
C型（图1-7）∶旋转及纵向均不稳定(纵向剪力伤)，占10-20%
C1. 单侧骨盆
C2. 双侧骨盆
并发症
（一）、出血性休克。骨折断端的出血及后方结构损伤造成骶前静脉丛破裂为休克的主要原因，大血管破裂较少，仅占10-15%，其它原因为开放伤口、血气胸、腹腔内出血、长骨骨折等。
（二）、 腹膜后血肿。骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。
（三）、 尿道或膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。
（四）、 直肠损伤。除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。
（五）、 神经损伤。多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复。
临床表现
(二)、疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部压痛、淤血，下肢旋转、短缩畸形，可见尿道口出血，会阴部肿胀。
(三)、脐棘距可见增大（分离型骨折）或减小（压缩型骨折）；髂后上棘可有增高（压缩型骨折）、降低（分离型骨折）、上移（垂直型骨折）
影像学检查
对于大多数骨盆骨折来说，通过正位X线片就可以判断骨折的损伤机制，决定最初的急救方案，其它的影像学检查则有助于骨折分类及指导最终的治疗方式。
（一）、X线检查
1、骨盆正位片。常规、必须的基本检查，90%的骨盆骨折可经正位片检查发现；
2、骨盆入口位片。拍摄时球管向头端倾斜40°，可以更好地观察骶骨翼骨折、骶髂关节脱位、骨盆前后及旋转移位、耻骨支骨折、耻骨联合分离等
3、骨盆出口位片。拍摄时球管向尾端倾斜40°，可以观察骶骨、骶孔是否有骨折，骨盆是否有垂直移位
（二）、CT
CT是对于骨盆骨折最准确的检查方法。一旦患者的病情平稳，应尽早行CT检查。对于骨盆后方的损伤尤其是骶骨骨折及骶髂关节损伤，CT检查更为准确，伴有髋臼骨折时也应行CT检查，CT三维重建可以更真实的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系，形成清晰逼真的三维立体图像，对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值。CT还可以同时显示腹膜后及腹腔内出血的情况。
（三）、血管造影
疾病治疗
（一）、急救
主要是对休克及各种危及生命的合并症进行处理。骨盆骨折常合并多发伤的占33%-72.7%，休克的发生率高达30%-60%。严重骨盆骨折的死亡率为25%-39%，都是由直接或间接骨盆骨折出血引起。因此骨盆骨折的早期处理一定要的遵循高级创伤生命支持(ATLS,参见第一章)的基本原则，首先抢救生命,稳定生命体征后再对骨盆骨折进行相应的检查及处理。一旦确定休克骨盆骨折出血所导致，就应根据骨盆骨折的抢救流程来进行救治(图1-8)。早期外固定对骨盆骨折引起的失血性休克的抢救十分有意义，有效的外固定方式有外固定架-固定前环，C形钳（C-clamp）-固定后环，如果缺乏固定器械，简单地用床单、胸腹带等包裹及固定骨盆也能起到一定的稳定骨盆及止血的作用，如仍不能维持血压，则应采用开腹填塞压迫止血或血管造影动脉栓塞。
治疗时机
1、手术时机：最好在伤后7天以内进行,最晚不超过14天,否则复位难度将大大增加,畸形愈合及不愈合的发生率也明显增高
2、根据骨折分类选择治疗方式：AO分类中的A型骨盆骨折属于稳定性骨折,一般予以保守治疗，卧床休息4-6周,早期下地行走锻炼；B型骨折为前环损伤，仅须行前方固定；C型骨折为后环或前后联合损伤，需要行骨盆环前后联合固定。
3、手术指征:(1) 闭合复位失败;(2) 外固定术后残存移位;(3) 耻骨联合分离大于2.5cm或耻骨联合交锁(4) 垂直不稳定骨折;(5) 合并髋臼骨折;(6)骨盆严重旋转畸形导致下肢旋转功能障碍;(7)骨盆后环结构损伤移位>1cm，或耻骨移位合并骨盆后方不稳，患肢短缩>1.5cm;(8)无会阴污染的开放性后方损伤。(9)耻骨支骨折合并股神经、血管损伤,(10)开放骨折
4、手术方式：
（1）、前方固定： 用于固定前环不稳定，常用于耻骨联合分离及耻骨支骨折，手术指征为：a、耻骨联合分离大于2.5cm b、耻骨联合交锁 c、耻骨支骨折合并股神经、血管损伤 d、开放耻骨支骨折 e、合并骨盆后方不稳
（2）、后方固定：用于固定后环不稳定，常用于骶髂关节分离、骶骨骨折等。手术指征为：a.垂直不稳定骨折，b.骨盆后环结构损伤移位>1cm,c.无会阴污染的开放性后方损伤 d.合并髋臼骨折。
主要固定方式为：C形钳（C-clamp），骶前钢板固定；骶后骶骨螺栓、骶骨钢板、骶骨拉力螺钉固定
5、手术入路及固定方式：
（1）、外固定架：前方固定
外固定架多数情况下是用于不稳定骨盆骨折的临时固定，或与其它固定方式联合应用固定严重不稳定骨盆骨折，不作为常规的最终固定选择。常用的固定方法是双钉法（图1-9a），即在两侧髂脊各打入两枚螺纹钉；当病情危急时也可各打入一枚螺纹钉（图1-9b），如考虑长期固定可选择在髂前下棘上方（髋臼上缘）打入螺纹钉（图1-9c、d）。置钉前可先用床单等类似物兜紧骨盆。
手术要点
手术要点（图1-10）：①、髂前上脊后方2cm小切口，②、沿髂骨翼方向由前向后钻孔，仅钻透外侧皮质，③、置入第一枚5mm螺纹钉，④、置入第二枚螺纹钉，位于第一枚后方2-3cm ，⑤、重复1-4步在对侧髂脊置入螺纹钉，⑥、用短杆连接螺纹钉，⑦、用长杆连接短杆，⑧、调整外固定架复位骨折。
髋臼上缘置钉应向后并指向骶髂关节方向，应在透视下操作以免打入髋臼。
直接对骶髂关节加压，用于后方不稳定骨折的临时固定，操作简便，可在急诊室进行。骨折有移位应在牵引及下肢内旋状态下放置固定架。
手术要点：a.进钉点位于髂前上棘垂线与股骨干纵轴线交点 b.锤击固定钉使之进入髂骨c.用扳手紧固固定钉并加压
手术步骤及要点（图1-12-图1-15）：体表解剖标志为脐、髂前上棘、耻骨联合，切口位于髂前上棘上方两横指，可延长至髂脊，固定合并的髂骨翼骨折或骶髂关节分离。显露腹外斜肌和腹直肌筋膜，向上下锐性分离腹外斜肌和腹直肌筋膜表面脂肪组织，显露腹白线。一侧腹直肌从耻骨联合撕脱较常见，有时可见腹直肌筋膜撕裂。顿性分离腹直肌，保护头端的腹膜及尾端的膀胱和膀胱颈。用电刀在指尖上分离腹直肌，分离腹直肌后用压肠板保护膀胱用Hohmann 拉钩将腹直肌牵向外侧，电刀清理耻骨上支的软组织以便放置钢板.内旋双下肢可部分复位分离的耻骨联合。放置点状复位钳复位耻骨联合，复位钳置于腹直肌的表面，选用5孔重建钢板，在钢板两头做预弯，钢板也要做侧方预弯以适合耻骨的弧度。中间两枚螺钉置于耻骨联合体部，外侧螺钉置于耻骨支，偏心放置最靠近耻骨联合的螺钉以便加压，第一枚螺钉不拧紧，同样放置对侧第二枚螺钉 两枚螺钉同时拧紧进行加压拧紧所有螺钉，达到解剖复位。一般情况下一块钢板即可，如需用双钢板增强稳定性则一块置于耻骨联合顶部一块置于前方。置负压引流于耻骨联合后方，仅缝合腹直肌腱膜边缘而不是腹直肌全层，以免造成腹直肌部分坏死 连续缝合腹直肌筋膜，负压引流从腹直肌中引出。
(4)、骶前钢板固定：适应征为骶髂关节脱位及髂骨翼骨折。优点:显露简单，直视骶髂关节，易于麻醉监护，可延长切口固定合并的耻骨联合分离及髋臼前柱骨折（图1-16），缺点是不能用于骶骨骨折，有时复位困难。
手术步骤及要点：1.沿髂脊做前外侧切口（图1-17a），2.显露骶髂关节时注意避免损伤位于骶髂关节内侧1-1.5cmd的L5神经根，3.用手法挤压骨盆或用螺纹钉把持髂骨并行牵引复位，复位困难时可用复位钳帮助复位(图1-17b)，4.注意骶骨侧钢板只容许有一孔，否则容易损伤L5神经根(图1-17c)，5.选用两块3孔4.5mm加压钢板，呈90度夹角放置于髂脊及骨盆缘皮质较厚处（图1-17d）， 6.直视下平行骶髂关节打入骶骨侧螺钉.
(5)、骶骨后方固定：适应征为骶骨压缩骨折、骶髂关节脱位、骶骨骨折脱位等。优点为显露直接，可同时对骶神经进行减压，但该入路皮肤坏死、伤口感染、神经损伤发生率较高。
手术步骤及要点：①、俯卧位，髂后上棘外侧或内侧纵切口（图1-18a， 1-19b），②、将臀大肌从髂后脊的起点剥离，③、显露髂骨翼及臀中肌， ④、臀肌血管及神经出坐骨大切迹，显露时谨防损伤，⑤、双侧骶骨骨折或严重粉碎不稳定骨折可选用骶骨钢板固定（图1-18b1-19c），螺钉可以直接固定在骨质坚固的髂后脊上，也可选用骶骨螺栓，但固定强度稍差。
术后处理
（一）、预防下肢深静脉血栓。骨盆骨折DVT发生率较高35-50%，PE发生率为2-10%，如患者无明显的出血倾向，可给予低分子肝素皮下注射，否则可用弹力袜、下肢血运仪防止血栓发生。
（二）、预防伤口感染。常规应用静脉广谱抗菌素，使用48-72小时。骶后切开固定的伤口较易发生感染及皮肤坏死，应注意观察。
（三）、术后拍片。常规正位、入口位及出口位X线平片，骶骨钉固定则需要行CT检查以了解螺钉是否进入骶管。
（四）、功能锻炼。术后应尽早开始肺部通气和换气的功能训练及患肢不负重的功能锻炼。
（五）、负重锻炼：健侧肢体3天后开始负重锻炼；B型骨折术后6周开始部分负重，C型骨折术后8-10周开始部分负重，完全负重一般在术后12周以后。双侧骨盆不稳定损伤患者术后12周损伤较轻的一侧开始部分负重。
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