股骨头缺血性坏死

1、创伤性股骨头缺血性坏死

由创伤因素引起，是供应股骨头的血供突然中断造成的结果。

2、非创伤性股骨头缺血性坏死

因非创伤因素引起，发病机制是渐进的慢性过程。

传染性

无传染性。

发病率

股骨头缺血性坏死是常见的疾病，目前尚无明确的发病率相关数据。

好发人群

好发于有长期使用激素、酗酒等情况的人群。

总述

股骨头缺血性坏死多是由于创伤性或非创伤性因素引起股骨头血供受损或中断所致。股骨头缺血导致骨髓成分及骨细胞死亡，使股骨头结构改变甚至塌陷，最终发生了股骨头坏死，另有部分病例病因不明。

基该病因

1、创伤性

股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）等情况均可引起股骨头缺血性坏死。

2、非创伤性

（1）长期使用肾上腺糖皮质激素：临床中此种病因导致的股骨头坏死较多见。可能是长期使用激素导致脂肪栓塞、血液处于高凝状态、骨质疏松等原因造成股骨头缺血性坏死。

（2）乙醇中毒：我国北方地区多见，可能与乙醇引起肝内脂肪代谢紊乱有关。

（3）减压病：是由于人体所处环境的气压骤然降低，使血液中释放出来的氮气在血管中形成栓塞而造成的综合征。如氮气在富有脂肪组织的骨髓中大量堆积，可引起骨坏死。

（4）镰状细胞贫血：贫血时血液黏稠性增高，血流变慢可形成血栓，继而造成局部血供障碍引起股骨头缺血性坏死。

（5）其他：痛风、动脉硬化、盆腔放射治疗后等，偶然也会造成股骨头缺血性坏死。

总述

股骨头缺血性坏死的症状与病情严重程度有关，初期患者可无明显症状；随着病情的发展，可出现腹股沟、臀部和大腿部位为主的疼痛，偶伴有膝关节疼痛。疼痛间断发作并逐渐加重，如果是双侧病变可呈交替性疼痛。严重时还可出现跛行、行走困难等症状，关节面明显塌陷的患者还可有下肢缩短畸形。

典型症状

1、临床前期

无症状和体征。

2、早期

无症状或仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部不适，强力内旋出现髋部疼痛，关节活动无明显障碍。

3、塌陷前期

出现较重的急性髋部疼痛，轻度跛行，内旋受限，强力内旋疼痛加重。

4、塌陷期

中重度疼痛，跛行明显，关节屈曲内旋及外展均中度受限。

5、骨关节炎期

重度疼痛，跛行加重，关节活动明显受限（屈曲、内收、内旋），关节畸形（屈曲外旋、内收）。

并发症

股骨头缺血性坏死如果没有及时进行治疗，病情不断发展，可引起骨关节炎、肌肉萎缩、股骨头塌陷等情况。

预计检查

当患者出现髋部疼痛、跛行、关节活动受限等股骨头缺血性坏死症状时，应及时就医。医生首先会进行触诊、“4”字试验等体格检查，为详细了解病情及明确诊断，医生还会进行X线、CT、MRI等检查。

体格检查

1、触诊

典型体征为腹股沟区深部压痛。

2、“4”字试验

患者平卧于检查床上，伸直健侧肢体，蜷起患肢将脚踝外侧放在健侧下肢髌骨上方，即两腿构成一个"4"字。随后，医生一手固定患者骨盆，一手下压屈曲的膝关节使其向床面靠近，观察是否诱发同侧骶髂关节疼痛。正常者一侧的膝盖能够轻易碰到地面或床面，若患者病变髋部出现疼痛、膝部不能接触床面即为阳性。该病患者常为阳性表现。

3、髋关节活动度检查

患者仰卧平躺，双腿自然伸直，按医生指示进行腿内旋、外旋、内收、外展等动作，在股骨头缺血性坏死患者中期及后期，上述活动会受到限制。

影像学检查

1、X线检查

推荐双髋正位及蛙式位。出现新月征、坏死灶被硬化骨包绕或节段性塌陷即可诊断。

2、CT检查

可清楚显示软骨下骨板断裂、坏死灶范围及修复情况等，通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂口。

3、MRI检查

对该病诊断的特异性及敏感度均在99%以上，为该病诊断的金标准。创伤性或非创伤性股骨头坏死早期MRI就有异常表现，当MRI的T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征时可确诊股骨头坏死。

诊断原则

医生根据患者的病史、症状，再结合体格检查、X线、CT、MRI等辅助检查结果，多可对该病做出诊断。诊断时应注意与骨关节炎、骨梗死、软骨下不全骨折等疾病进行鉴别。

鉴别诊断

1、骨关节炎

骨关节炎发展到后期出现关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变；股骨头缺血性坏死发展到终末期时，也会出现关节间隙变窄，密度增高。但股骨头缺血性坏死通常先出现软骨面塌陷、股骨头变形，随后逐步出现骨关节炎的表现，而骨关节炎中股骨头关节面在发展过程中不会出现软骨面塌陷，有助于鉴别。

2、强直性脊柱炎累及髋关节

常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，X线表现为股骨头保持圆形而关节间隙变窄、消失甚至融合，容易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇类药物可并发股骨头缺血性坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。

3、骨梗死

发生在干骺端或长骨骨干的骨坏死，不同时期MRI影像表现不同，可通过MRI与股骨头缺血性坏死鉴别。

4、软骨下不全骨折

多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。通过X线和MRI多可鉴别。

治疗原则

股骨头缺血性坏死应根据患者的具体情况选择相应的治疗方案。对于无临床症状、坏死位于非负重区、坏死面积 <15％者，可严密观察、定期随访；无临床症状、坏死位于负重区、坏死体积>30%者应积极治疗，不应等待症状出现。主要的治疗措施包括药物治疗、手术治疗、物理治疗和高压氧治疗。

一般治疗

使用双拐可有效减轻疼痛。

药物治疗

应根据患者的情况适当选择药物进行治疗，比如阿仑膦酸钠、低分子肝素、前列地尔、华法林等药物，以改善股骨头血供情况。

相关药品

阿仑膦酸钠、低分子肝素、前列地尔、华法林

手术治疗

手术是该病的主要治疗方法，多数患者需要手术治疗。

1、髓芯减压术

此手术开展时间长，疗效肯定，可降低骨内压，减轻疼痛，改善静脉回流，有助于血管长入。可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。

2、截骨术

包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨等术式，目的是将坏死区移出股骨头负重区。

3、带血运自体骨移植术

包括髋周骨瓣移植及腓骨移植。

4、不带血运骨移植术

此术应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨、骨替代材料。

5、人工髋关节置换术

股骨头塌陷较重、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛、高龄（＞75周岁）患者应选择人工关节置换术。可选择的术式有表面置换术、股骨头置换术、短柄股骨假体的全髋关节置换术和全髋关节置换术。其中，全髋关节置换术是最经典、最成熟的，效果肯定持久的人工关节术。

物理治疗

体外震波、磁疗等疗法也可在一定情况下使用，能缓解疼痛和促进骨修复。

其他治疗

高压氧治疗：是指在高于一个大气压且氧分压超过0.1MPa的高压舱内吸入高浓度纯氧以达到治疗作用的一种治疗方法。

治疗周期

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

一般预后

股骨头缺血性坏死的预后与患者病情、治疗干预是否及时等多种因素有关。大多数患者通过手术治疗可治愈，一般预后良好。

危害性

股骨头缺血性坏死可引起髋部疼痛、跛行、关节活动受限等症状，会对患者的日常生活产生极大影响。

治愈性

多数患者经过治疗后可以治愈。

总述

患者易出现焦躁、恐慌等负面情绪，家属应多陪伴和开导患者；手术后应进行适当的康复锻炼，可促使功能的恢复；另外，患者还需定期复查，及时了解病情变化。

心理护理

患者往往会因对疾病知识缺乏全面了解和正确认识，以及受切口疼痛的影响，对自己的日后恢复产生消极认识，同时害怕对日后的正常工作和生活带来不利影响，而出现焦躁、恐慌以及不安等消极心理。对此，护理人员应耐心的为患者讲解疾病的相关问题，打消其存在不必要的顾虑，使其认识到积极配合开展工作并保持健康心态接受后续治疗的重要性；家属也应予以陪伴及支持，多进行及时、积极有效的沟通交流，使患者积极配合治疗，更好的促进其恢复。

术后护理

1、体位护理

（1）术后帮助患者将软垫垫于其患肢之下，协助其以平卧位的姿势休息，同时保持下肢外展20°，避免出现髋内收外旋及关节脱位的不良情况。

（2）手术2~3天后要协助患者定时翻身，需要特别注意的是向患肢一侧翻身的时候，务必需要将患侧髋关节伸直并保持体位为旋转中立位，将软垫放置于靠近胸前的位置，健侧略微弯曲并将软垫垫于两腿之间，防止出现脱位的情况。

2、疼痛护理

患者的麻醉效果消退之后，会出现程度不一的疼痛感，为缓解患者术后切口疼痛可为其播放音乐、短视频或者开展放松运动，借此来转移其对疼痛的过度关注而达到缓解疼痛的目的。

生活管理

1、病情恢复期间注意休息，床下活动需在家属看护和帮助下进行。

2、在康复锻炼未完成期间不要坐过矮的凳子、避免盘腿而坐。

3、保持室内良好的空气，保持适宜的温度和适度，经常通风换气。

4、戒烟，避免吸入二手烟。

5、根据天气增加衣物，预防感冒。

饮食调理

患者在积极配合药物对症治疗的同时，还应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，预防进展。

饮食建议

1、加强营养支持，多进食高蛋白食物，如牛奶、鱼、蛋等。

2、多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素，提高身体免疫力。

3、多吃一些虾皮、泥鳅、海带、动物肝脏等含钙、磷较多的食物。

饮食禁忌

忌酒，尽量避免食用油腻、生冷以及辛辣刺激性食物。

预防措施

股骨头缺血性坏死尚无明确有效的疫苗，可通过避免饮酒、吸烟、外伤、不合理使用激素等危险因素降低发病可能性。

门诊指征

1、出现臀部、下肢疼痛。

2、伴行动困难。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

该病属于骨科诊治范畴，患者可去骨科就诊。

就医准备

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，应注意安全，避免受伤。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。