肱骨干骨折

疾病名称:肱骨干骨折

所属部位:上肢

就诊科室:骨科

症状体征:发热,身痛

肱骨外科颈远端1cm以下至肱骨髁部上方2cm以上为肱骨干。肱骨干骨折多见于青壮年，好发于中部，然后是下部，上部为最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。

肱骨干骨折病因主要为直接、传导、旋转暴力均可致该骨骨折。

1.直接暴力：如打击伤、挤压伤或火器伤等，多发生于中1/3处，多为横行骨折、粉碎骨折或开放性骨折，有时可发生多段骨折。

2.传导暴力：如跌倒时手或肘着地，地面反击暴力向上传导，与跌倒时体重下压暴力相交于肱骨干某部即发生斜行骨折或螺旋形骨折，多见于肱骨中下l/3处，此种骨折尖端易刺插于肌肉，影响手法复位。

3.旋转暴力：如投掷手榴弹、标枪或翻腕赛扭转前臂时，多可引起肱骨中下1/3交界处骨折，所引起的肱骨骨折多为典型螺旋形骨折。

肱骨干骨折后，由于骨折部位肌肉附着点不同，暴力作用方向及上肢体位的关系，肱骨干骨折可有不同的移位情况。如骨折于三角肌止点以上者，近侧骨折端受到胸大肌、大圆肌和背阔肌的牵拉作用向内侧移位；远侧骨折端因三角肌的牵拉的作用而向外上移位。

如骨折于三角肌止点以下者，近侧骨折端因受三角肌和喙肱肌的牵拉作用而向外向前移位；远侧骨折端受到肱二头肌和肱三头肌的牵拉作用，而发生向上重叠移位。如骨折于下1/3部，由于伤员常将前臂悬吊胸前，引起远侧骨折端内旋移位。手法整复时均要注意纠正。　

肱骨干骨折端的移位除与暴力方向及肢体重力有关外，更与肌肉的收缩直接有关。当骨折位于肱骨干上部、三角肌止点之上时，骨折近端受胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉向前内移位，远端受三角肌牵拉向上外移位；肱骨干中部骨折，骨折处位于三角肌止点以下时，近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，远端因肱二头肌、肱三头肌收缩向上移位；肱骨干下部骨折，两端肌肉拉力基本平衡，移位方向取决于外力方向、肢体所处位置及重力等。

[影像学表现]

直接暴力打击可造成横断骨折或粉碎骨折，间接暴力所致者多为斜形、螺旋形或蝶形骨折。肱骨干不同部位有不同的肌肉附着，骨折错位的方向也有不同。肱骨上段的骨折，近折端受胸大肌和背阔肌的牵拉向前内侧错位，远折端受三角肌的牵拉向上、外错位；肱骨中段骨折则相反，近折端受三角肌和喙肱肌的牵拉向外、前方移位，远折端受肱二头肌、肱三头肌的收缩向上移位，造成骨折端重叠错位。

1、疼痛表现为局部疼痛、环状压痛及传导叩痛等，一般均较明显。

2、肿胀完全骨折鶒尤其粉碎型者局部出血可多达200ml以上，加之创伤性反应，因此局部肿胀明显。

3、畸形在创伤后，患者多先发现上臂出现成角及短缩畸形除不完全骨折外一般多较明显。

4、异常活动亦于伤后立即出现患者神经干紧贴骨面走行，甚易被挤压或刺伤；周围血管亦有可能被损伤。因此在临床检查及诊断时务必对肢体远端的感觉、运动及桡动脉搏动等加以检查，并与对侧对比观察。凡有此合并症时，应在诊断时注明。在三角肌止点以上的骨折，近折端受胸大、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内向前移位，远折端三角肌、喙肱肌、肱二头肌肱三头肌的牵拉而向外，向近端移位。

在三角肌止点以下的骨折，近折端受三角肌的牵拉而向外向前移位，远折端因肱二头肌肱三头肌的牵拉而向近端移位。

诊断：明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。Х线片可确定骨折部位及移位情况。 　

肱骨干骨折的检查主要为A项检查可确诊；需手术或疑桡神经伤查“B”；老年或疑有骨病者查C。

肱骨干骨折的鉴别诊断主要有以下的几种情况：

1、上臂部X线正侧位照片可明确骨折的部位、类型和移位情况，并有助于鉴别是否为骨囊肿等所致的病理性骨折。

2、旋转暴力所致的肱骨干骨折，应与上臂扭伤相鉴别。后者有牵拉痛，压痛局限于损伤部位，但无环形压痛、纵向叩击痛及异常活动。

3、若出现桡神经损伤，要鉴别清楚是术前损伤还是术中损伤，通过询问病史、发病时间和发病经过、临床表现、结合肌电图检查则不难诊断。如果术前无桡神经损伤表现而术后立即出现者考虑为牵拉伤和粗暴操作所致，如果术后渐进性出现桡神经损伤表现应考虑为骨痂或瘢痕粘连所致。

肱骨干骨折的可并发以下五种疾病：

1.神经损伤：

以桡神经损伤为最多见，肱骨中下1/3骨折，易由骨折端的挤压或挫伤引起不完全性桡神经损伤，一般于2～3个月，如无神经功能恢复表现，再行手术探查。在观察期间，将腕关节置于功能位，使用可牵引手指伸直的活动支架，自行活动伤侧手指各关节，以防畸形或僵硬。

2.血管损伤：

在肱骨干骨折并发症中并不少见，一般肱动脉损伤不会引起肢体坏死但也可造成供血不足，所以仍应手术修复血管。

3.骨折不连接：

在肱骨中下1/3骨折常有见到，导致骨折不愈合的原因有很多，其中与损伤暴力、骨折的解剖位置及治疗方法有较大关系。创伤及反复多次的复位使骨折处的骨膜及周围软组织受到严重损害，骨折端软组织内的血管受到严重损伤，造成骨折修复所需的营养供应中断，从而影响骨折的愈合。

4.畸形愈合：

因为肩关节的活动范围大，肱骨骨折虽有些成角、旋转或短缩畸形，也不大影响伤肢的活动功能，但如肱骨骨折移位特别严重，达不到骨折功能复位的要求。严重地破坏了上肢生物力学关系，以后会给肩关节或肘关节带来损伤性关节炎，也会给伤员带来痛苦，因此对青壮年及少年伤员，在有条件治疗时，还是应该施行截骨术矫正畸形愈合。

5.肩、肘关节功能障碍：

多见于老年伤员。因此对老年伤员不但不能长时间使用广泛范围固定，还要使伤员尽早加强肌肉、关节功能活动，若已经发生肩或肘关节功能障碍，更要加强其功能活动锻炼，并辅以理疗和体疗，使之尽快恢复关节功能。

1、无移位骨折

包括无神经损伤的闭合性横形、短斜形、粉碎形或线形无移位骨折，不需麻醉，用轻柔手法纠正成角或旋转畸形。外固定方法可根据具体情况和条件选用：

a. 轻型长臂悬吊石膏或上臂“ U ” 型石膏加三角巾悬吊前臂；

b. 小夹板固定；

c. 长臂石膏加外展支架或肩人字石膏固定；

d. 单臂外固定架固定。石膏固定6 周，照片显示有初步骨痂后去除外固定，开始练习肢体活动。外固定架固定者，可早期进行关节活动。

2、有移位的骨折

在臂丛或局部血肿内麻醉下，手法复位。小夹板或外固定架固定。有条件时，亦可在电视Х线机透视下，闭合复位、内锁髓内钉固定。

3、骨折合并桡神经损伤

如骨折无移位，神经多系挫伤，骨折外固定后，观察1 ～ 3 个月，若神经无恢复，则手术探察。 骨折有明显移位者，桡神经有可能嵌入骨折端之间，不可手法复位，以免造成神经断裂。应手术探查神经，同时做骨折开放复位内固定。

4、开放复位内固定

适用于开放骨折伤后8h 内、彻底清创后不易感染者；闭合骨折因骨折端间有软组织嵌入，手法达不到功能复位要求或肱骨多段骨折者；同一肢体有多处骨和关节损伤者；骨折合并血管损伤或骨折明显移位合并桡神经损伤者；骨折不连接或严重畸形连接者。采用钢板螺丝钉者，术后仍需可靠的外固定；加压钢板、内锁髓内钉内固定及外固定架固定者，可早期进行功能锻炼。

非手术治疗：肱骨干有较多肌肉包绕，骨折轻度的成角或短缩畸形，不影响外观及功能，故多采取非手术治疗。其主要包括：上臂悬垂石膏、U型接骨夹板、维耳波上肢支持带制动、小夹板固定、肩人字石膏及功能支架。

手术治疗

(1)开放骨折：应早期行软组织及骨的清创及骨折内固定健康搜索。

(2)合并血管、神经损伤的骨折：应用骨折内固定及神经血管的修复。

(3)漂浮肘：肱骨干中下1/3骨折伴有肘关节内骨折时，手法复位及维持复位均比较困难，应行切开复位内固定。

(4)节段型骨折：采用非手术治疗时，易产生健康搜索一处或健康搜索一处以上骨的不愈合。应行内固定术。

(5)双侧肱骨干骨折：非手术治疗可造成病人生活上不便及护理上的困难应行内固定术。

(6)手法复位不满意的骨折：如螺旋形骨折，骨折端间嵌入软组织即使骨折对线满意健康搜索也会导致不愈合，应行内固定术。

(7)非手术治疗效果不满意：如横断骨折应用悬垂石膏治疗因过度牵引致骨折不愈合；短斜形骨折用非手术治疗骨折端有明显移位者也应行手术内固定。

(8)多发伤合并肱骨干骨折：非手术治疗很难维持骨折端满意的对位对线。一旦病情稳定，应积极行手术治疗。

药物治疗

初期

【治法】 活血祛瘀，消肿止痛。

【方药】

1.主方和营止痛汤(钱秀昌《伤科补要》)

处方：续断12克，赤芍9克，当归尾9克，乌药9克，苏木6克，陈皮6克，桃仁6克，川芎6克，乳香6克，没药6克，木通6克，甘草6克。水煎服，每日1剂。

2.外用方双柏散(上海中医学院主编《中医伤科学讲义》)

处方：侧柏叶2份，黄柏l份，大黄1份，薄荷l份，泽兰1份。共研细末，以水、蜜糖煮热，调成厚糊状，外敷患处。

3.中成药云南白药，口服，每次0.5克，每日3次。

中期

【治法】 接骨续损。

【方药】

主方生血补髓汤(《钱秀昌《伤科补要》)

处方：生地黄12克，白芍9克，黄芪9克，杜仲9克，五加皮9克，当归9克，续断9克，牛膝9克，川芎6克，红花5克。水煎服，每日1剂。

后期

【治法】 养气血，补肝肾，壮筋骨。

【方药】

1.主方补肾壮筋汤(《钱秀昌《伤科补要》)加减

处方：熟地黄12克，当归12克，续断12克，山茱萸12克，茯苓12克，杜仲10克，白芍10克，黄芪15克，自然铜12克，土鳖虫10克。水煎服，每日1剂。

2.外用方骨科外洗二方(广东中医学院《外伤科学》)

处方：桂枝15克，威灵仙15克，防风15克，五加皮15克，细辛10克，荆芥10克，没药10克。煎水熏洗患肢，每日1剂。解除夹板外固定后使用。

肱骨外科颈骨折的练功活动 复位固定后应鼓励患者积极进行适当的练功活动，对中老年患者尤为重要。初期先让患者握拳，屈伸肘、腕关节及舒缩上肢肌肉等活动。3周后逐渐练习肩关节各方向活动。4周解除外固定后，应配合中药熏洗和手法理筋，以促进肩关节功能恢复。

肱骨外科颈骨折的理筋手法 先点按肩髑、臂膈、天宗、曲池、合谷等穴，然后在肩部进行揉按、拿捏、侧滚等手法。

肱骨干骨折有时会并发有重要的神经、血管损伤，应密切注意伤肢变化。若发现远端肢体（如手、前臂等）异常疼痛，桡动脉搏动消失，指甲青紫，远端肢体苍白等血液循环障碍征象及远端肌肉麻痹、皮肤感觉障碍，垂腕、垂指畸形等神经损伤症状，应及早去医院，以免造成不可逆的损伤。

肱骨干骨折后，因长期制动，肩关节袖状肌群易发生粘连，而导致肩周炎甚至肩关节强直。尤其老年人更易发生，故更应早期开始肩关节功能锻炼。

此外，骨折固定后的最初两周内应拍片或透视一次，以观察骨折断端的整复后位置是否发生变化，并做相应处置。

术后长臀石膏死外固定，待伤口愈合后改用小夹板外固定。

髓内针固定适用于肋骨干上段的模断骨折。选择合适的髓内针两条。一根髓内针自近端髓腔逆行打入，从肪骨大结节处穿出，再将另一根城内针沿第一根铂内针出孔，从肋骨大结节处顺行打入近侧骨折段的髓腔。当打入第二根髓内针时，先把第一根髓内针拔出，第二根髓内针尖端路出后，将骨折复位，三爪持骨器固定，然后把髓内针打入远骨折段的髓腔。骨折周围放置植骨片。骨折固定坚强后，若伴神经血管损伤时可同时进行修复。

术后处理如内固定可靠，一般不需外固定。