骨与关节梅毒

疾病名称：骨与关节梅毒

所属部位：全身

就诊科室：骨科

症状体征：发热|身痛|关节疼痛

梅毒是旧社会遗留下来的性病，近年来又有新的发生。骨与关节的梅毒是全身性梅毒感染在骨与关节的表现。由于感染时间和途径的不同，梅毒又分为先天性和后天性两种。因梅毒孕妇体内的梅毒螺旋体侵犯胎盘后，经脐带静脉而侵入胎儿之后致病的，属于先天性梅毒。此类梅毒早期即可以产生骨关节病变。后天性梅毒是梅毒螺旋体由皮肤或粘膜接触，自裂口及破损处侵入而致病，少数因输血传播。

梅毒在诊断上并不十分困难，根据其发病史，发病的时间，临床表现及一些辅助检查方法一般能够确诊。本病的辅助检查方法多采用X线检查。

骨与关节梅毒常见的有先天性早发型骨梅毒和后天性骨梅毒等，骨梅毒的X线表现为多发、对称且广泛的骨软骨炎、骨膜炎、骨髓炎。其中骨软骨炎是早发型先天性骨梅毒出现最早的X线征象，骨膜炎是最常见的征象，有不同程度的骨膜增生，部分增厚的骨膜与骨干融合使骨干增粗。骨髓炎多为骨软骨炎向骨干蔓延所致，表现为虫蚀样骨破坏。有学者认为有骨质破坏而无死骨形成是本病的特异性表现，而另有学者认为，本病出现骨髓炎改变时并非不伴有死骨形成,唯死骨较细小。

本病的鉴别情况有以下几种：

(1)梅毒性骨膜炎需与婴儿骨皮质增生症鉴别，两者均有长管状骨多发、对称的层状骨膜。但后者干骺端一般不受累，且多发病与出生后两个半月，5个月后少发病，该病为自限性疾病，不影响生长、发育，数月后常可自愈。

(2)梅毒性骨软骨炎需与坏血病、佝偻病鉴别，前者血清梅毒酶标阳性，可有“夹心饼”征，而后者较少发生于6个月以内婴儿。

(3)梅毒性骨髓炎应与化脓性骨髓炎鉴别，前者RPR阳性，常伴多发、对称骨膜炎、干骺炎,死骨较细小或无，后者起病急，骨破坏由干骺端迅速向骨干蔓延，引起大面积骨破坏及大块死骨坏死，骨质增生明显，形成骨包壳。

(4)早期梅毒骨关节病变应注意和风湿性关节炎，结核性关节病相区分。晚期应与慢性硬化性骨髓炎及骨肉瘤相鉴别。

本病当颅骨受累时，颅骨上可触及多个不规则的肿块呈弹韧性硬结，有时可穿破成溃疡。若向深部发展也可侵犯颅骨内板，并向内穿破致梅毒性脑膜炎。

晚期梅毒患者可发生梅毒瘤性关节炎。多侵犯四肢大关节。发生于膝关节为最多。轻痛，运动受限，少数梅毒瘤可破溃形成瘘管。X线表现为关节的软组织肿大，骨质有增生及破坏。

骨与关节梅毒的治疗原则为全身治疗及局部治疗相结合，但以全身疗法为主。

诊断确切后，应及早治疗。并要求梅毒患者夫妇，小儿患者的父母，必须同时接受治疗。治疗前应作全身检查。常用的驱梅疗法：

1.油剂青霉素疗法　

对患先天性梅毒患者，两周岁以内，按每公斤体重35万单位计算为一个疗程总量，分10次肌肉注射，每日或隔日一次。14岁以下至2岁者，按每公斤体重25万单位计算。一般一个疗程总量不超过600万单位。共给以治疗两个疗程，中间间隔两周。

对成人二期及晚期梅毒也以600万单位为一个疗程总量，每日注射60万单位。对复发性梅毒则以1200万单位为一个疗程的总量。每日注射60万单位，共20日。

2.砷铋联合疗法　

用于对青霉素过敏的患者。

在驱梅疗法治疗中，也应重视对局部的对症治疗。如受累的患肢应制动。用石膏托或外固定支具保持患肢于功能位。对溃疡创面及时清洁换药或病灶清除。对有剧烈疼痛的长管骨骨膜炎的患者可行开窗减压术，可明显减轻疼痛。但对有些畸形及夏科关节治疗上较困难。

梅毒是因感染梅毒螺旋体而引起的，是性病的一种。后天性梅毒第一期不侵犯骨与关节，第二及第三期均可致骨及关节的病变。

按病变的发展过程可将梅毒分为三期：

①一期梅毒。为局部感染后产生增殖性炎症。可形成“硬性下疳”。

②二期梅毒。为发疹期。多在感染后1～3个月出现。因螺旋体经血流传播全身，形成普遍的淋巴结肿大。

③三期梅毒。在此期骨，肝，心血管及神经系统均可以受累。多在数月至数十年后才发病。

骨与关节的梅毒也可以分先天性与后天性。除先天性早期骨梅毒的骨软骨炎有其特殊的表现外，先天性和后天性两类病变在临床表现，病理改变及X线所见各方面大致相同。

梅毒螺旋体随血循至骨组织，滞留于干骺端，产生非化脓性炎性病变。若机体抵抗力强，则病原体可被消灭，炎症消失，否则组织可进一步被破坏，产生树胶样肿病变。骨质破坏并可以刺激骨膜增厚产生新骨。病变也可穿破组织产生瘘管及继发感染。关节受累可出现无痛性，对称性关节炎或树胶肿性关节性表现。

(一）先天性早期梅毒　

出生前妊娠后期发病。早者在出生后2～3周，晚者出生后6～7个月内出现临床症状。先天性梅毒婴儿中约70%～80%可有骨软骨炎病变。围绕着骨骺的附近，所以称病变为骨骼炎较符合。常见于长骨干骺端，骨骺附近有大量的炎性细胞浸润及肉芽组织形成，致骨化过程受阻，骨骺变宽，骼线不齐。软骨多为不成熟型细胞的增殖，细胞间质虽可钙化，但骨母细胞无活力，则钙化组织不能形成骨小梁。病变再发展，钙化的间质被纤维组织及肉芽组织所代替，即梅毒性肉芽肿。X线上可见干骺端增宽，其远侧有一带状密度增高区，为钙化软骨区。其下则有一不规则的骨质疏松区，由肉芽组织，纤维组织及骨样组织组成。远端骨骺线由于软骨细胞不能同步骨化，则形成不规则的锯齿状。严重者可见骨骺分离。干骺端周围可见片骨膜增生，呈骨膜炎表现。常见的病变部位为股骨，肱骨，尺骨，桡骨等长骨。多为对称性。

受累肢体局部可有肿胀，压痛，肌肉萎缩，腰体下垂呈松弛状，不敢自主活动，被动活动时婴儿即啼哭，烦躁不安，临床上称这种表现为假性麻痹。患儿常伴有梅毒性角膜炎，皮疹，粘膜斑，鼻炎，指甲损害等。同时全身表现为衰弱，消瘦，皮松皱纹多。常有低烧，难以哺养。

当新生儿或婴儿有多发性骨骼病变时，即应想到梅毒的可能。骨损害在X线上的表现有助于诊断。但应注意与坏血病，佝偻病相鉴别。梅毒多发于出生后半年内的婴儿，而其它的疾病发病年龄较大，有利于区分。

（二）先天性晚期梅毒　

可以发生于任何年龄，但以5～15岁为多见。主要表现为骨膜炎，骨炎，骨髓炎，滑膜炎。病理改变与后天性梅毒的第三期相似。主要特征为胫骨、股骨及颅骨明显的成骨改变。如胫骨前侧骨膜的显著增生改变，外观形如军刀状，故谓“军刀胫”或“马刀胫”。病变局部有肿胀，压痛，有时自觉痛明显，呈钻刺样骨痛，全身无发烧，白细胞计数正常。严重的骨膜下感染可以侵犯皮质，但树胶肿性骨髓炎较少见。

病儿可有马鞍鼻，神经性耳聋。梅毒性指炎，指骨及腕骨肿大，但不痛。X线表现为指骨呈梭形密度增高，表面有树胶肿样破坏。较大的儿童（8岁以上）可以有双侧膝关节无痛性积液，影响活动不大，可以自行缓解。反复发作也不损坏关节，关节液内有大量的单核细胞，炎症不明显，X线上无阳性表现，称为Clutton关节。

先天性骨关节的梅毒患儿及其母亲的康华氏血清反应呈阳性。

（三）后天性梅毒　

骨关节的病理改变发生在梅毒的第二、三期。第二期可累及骨膜，骨皮质，松质骨和滑膜，如关节囊，滑囊和腱鞘等。其中以骨膜炎为多见，约占三分之二。好发于胫骨，尺骨，桡骨，腓骨，股骨，肱骨等。常见于成年人梅毒发疹期发生。早期X线片上无变化，晚期显示骨皮质梭形增生。骨面有时光滑，有时有虫蚀样缺损，骨髓腔内发炎者较为少见。

第三期表现以骨炎及骨髓炎多见。成年人在梅毒感染后3～7年发病。骨皮质病变以增生为主。也可伴有虫蚀样骨破坏，为树胶肿性病变的表现。骨髓腔内也可发生，并可穿破软组织形成瘘管，死骨很少见。颅骨为好发部位。长管骨中则以胫骨，尺骨、桡骨，肱骨为多见，病变常可累及整个骨质。

当骨与关节受累之后，临床上表现主要是疼痛，轻重不一，重时剧烈如钻刺，常为间歇性，活动后减轻，休息及夜间加重，影响睡眠。有时仅轻痛。病变局部皮肤有肿胀，压痛，常出现溃疡及瘘管。关节病变表现为关节痛及反应性积液，有的为树胶肿性关节炎。晚期脊髓痨病人能产生发生神经原性关节炎，通称为夏科氏关节（charcot关节），临床呈现关节肿大，不稳定，半脱位或脱位，活动范围加大，特点是没有疼痛。X线上见骨端硬化，破坏，脱位，骨赘增生及大小不等的游离体。

当颅骨受累时，颅骨上可触及多个不规则的肿块呈弹韧性硬结，有时可穿破成溃疡。若向深部发展也可侵犯颅骨内板，并向内穿破致梅毒性脑膜炎。

晚期梅毒患者可发生梅毒瘤性关节炎。多侵犯四肢大关节。发生于膝关节为最多。轻痛，运动受限，少数梅毒瘤可破溃形成瘘管。X线表现为关节的软组织肿大，骨质有增生及破坏。