跗骨与周围关节结核

单纯骨结核（20%）：

由于跗骨间及周围关节的滑膜较少，因而单纯滑膜型结核少见，在临床上以单纯骨结核和中后期的全关节结核为多，跟骨结核多为中心型，伴有死骨形成；偶见边缘型，脓液大多汇集在跟骨结节外侧，破溃后形成窦道，可经久不愈；在农村及边远地区常可发现此类病例，跟骨前上方病灶可侵入距跟关节及距舟关节，亦易侵入跟骰关节。

由于其他跗骨间关节互相通联，因而发病后多表现为全关节型结核，且可同时波及邻近跗骨或多数跗骨间关节，此时，脓液穿入腱鞘而产生腱鞘结核。

全足结核（20%）：

至病变晚期，跗骨结核病变可累及全部跗骨及跗骨间关节，此种情况下则称之为全足结核，患足可有数个窦道，且常经久不愈，后期则有可能发生癌变，以致不得不截肢。

感染（30%）：

由结核菌侵入血循环感染所致。

1、症状和体征

跗骨结核病人多有肺或其他结核，因此有消瘦，贫血，低热等全身症状，局部症状主要是疼痛和跛行，单纯骨结核症状较轻，而全关节结核则较重。

体征为局部脓肿，压痛和关节功能受限，伴有窦道。

2、X线表现

X线片表现符合一般骨松质结核的发展规律，早期跟骨中心型结核表现为磨砂玻璃样改变，以后死骨分离；死骨吸收后形成空洞，洞壁骨质较致密，长期混合感染后，跟骨有明显的硬化。

其他跗骨结核的X线片与跟骨结核相似，但很快进入邻近关节或波及邻近跗骨，晚期跗骨可有广泛破坏，且呈相对致密，未受累的足骨则有明显的骨质疏松，有的只剩下骨皮质轮廓，好似木炭画的圆圈。

主要为X线平片所见全关节结核时血沉可增快。跟骨中心型结核早期在X线平片上呈现磨砂玻璃样改变，跟骨似在云雾中；但随着病程发展，局部死骨分离、吸收而形成空洞，此时洞壁骨质致密。若有混合感染，跟骨可同时伴有硬化性改变，且窦道经久不愈。其他跗骨结核与跟骨结核的X线表现相似，易蔓延到其他跗骨及跗骨间关节。晚期跗骨广泛破坏。未累及的其他足部骨骼由于废用而呈现高度骨质疏松，呈炭化样改变，似乎仅仅剩下骨皮质轮廓外观。CT及MRI检查仅适用于早期诊断不明的病例，一般勿需此种检查。

主要根据病史以及全身与局部的临床表现及X线表现，进行诊断。

1、平足

多见青年人对称性。主诉足痛，多走路或久站则加重站立位可见足弓消失，患足多外翻，跟腱下端向外倾斜，X线片见足弓低平但骨质正常。

2、类风湿性关节炎和跟骨炎

类风湿性关节炎多侵犯跗骨间关节局部肿痛，活动受限X线片只见骨质疏松和软组织肿胀，但不见跗骨破坏或致密，可与跗骨结核区别。

3、舟状骨无菌性坏死也称Köhler病

X线片显示舟状骨致密以后舟状骨缩小变形，无结核症状血沉正常。

4、跟骨肿瘤

骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤纤维肉瘤等须与结核性骨空洞相区别跟骨尤文肉瘤也应与结核性磨砂玻璃样改变鉴别。

晚期可合并关节纤维性强直。

1、对没有明显死骨的病例用非手术治疗。休息、局部制动和抗结核药物的应用等方法。

2、对于有明显死骨、脓肿即将破溃，或非手术疗法无效且无手术禁忌证者，可做病灶清除术。

3、在成人足的三个主要骨（跟、距、舟骨）之一全部切除后，仍可保持相当好的功能，在切除病变的同时要考虑足骨的再排列有计划地截骨改造及植骨，以保留足的功能如在舟状骨完全切除时应当将骰骨的一部分截除。

4、其他跗骨单个病变者亦可切除。有寒性脓肿及瘘管时并不妨碍手术关键在于病变切除后，缝合皮肤时不能有张力，皮肤的切除要尽量少些，以保证手术成功。