髌股关节疼痛

疾病名称:髌股关节疼痛

所属部位:下肢

就诊科室:骨科

症状体征:发热,身痛

　　本病病因尚未阐明但流行病学研究发现本病具有明显的遗传倾向。病理观察足跗骨无发育性畸形，但连接距跟距舟和舟楔关节的关节囊的韧带却较正常者松弛，使足负重时跟骨在距骨下方发生内旋，其前端向背侧及外侧移位距骨则向跖侧及内侧移位，导致松弛的跟舟跖侧韧带更加松弛，不能支持距骨头使足纵弓降低，跟距韧带松弛致使跟骨外翻，则加剧足纵弓下降，临床上将本病的病因分为四类因素：

　　(1)遗传因素;

　　(2)先天性足骨畸形;

　　(3)足部外伤或慢性劳损;

　　(4)足内在肌或外在肌力弱或麻痹痉挛。

　　一、症状表现：

　　临床上分为姿势性平足症和痉挛性平足症

　　1.姿势性平足症：为初发期足弓外观无异常，但行走和劳累后感足疲劳和疼痛，小腿外侧踝部时感疼痛足底中心和脚背可有肿胀，舟骨结节处肿胀及压痛明显，局部皮肤可发红足活动内翻轻度受限。站立时，足扁平足外翻。经休息后，症状体征可消失。

　　2.痉挛性平足症：好发于青壮年，部分由姿势性平足处理不当发展而来。主要为站立或行走时疼痛严重，可呈八字脚步态腓骨长肌呈强直性痉挛，足内、外翻和外展活动受限足跟变宽，足底外翻，跟腱向外偏斜前足外展，舟骨结节完全塌陷，向内突出严重者，足部僵硬。固定于外翻外展和背伸位，活动明显受限。即使经较长时间休息症状也难改善。部分病人可继发腰背痛及髋、膝关节疼痛。

　　临床上根据病情的严重程度，还可以将本病分为三个类型，但均要在负重时观察足纵弓的改变：

　　1轻型：足纵弓降低;

　　2中型：足纵弓消失;

　　3重型：足纵弓消失，并有足内侧缘凸起，距骨头移位至足跖侧即内踝的前下方，患者有时出现跟腱短缩及后足外翻。

　　二、诊断依据：

　　1.部分病人有家族史或先天性足骨畸形或外伤史。

　　2.久站或行走时足部疼痛或不适跟外翻足扁平，前足外翻，舟骨结节处肿胀和压痛休息可减轻或消失。晚期为痉挛性平足，经较长时间休息症状亦难改善。

　　3.站立位X线足正侧位片可见舟骨结节完全塌陷与载距突的距离增加。自跟骨结节底部至第一距骨头底部作连线，并从舟骨结节至此连线作垂直线其长度多小于1cm。

　　本病的辅助检查方法主要是X线检查，X线检查应负重条件下摄足正侧位X线片，主要在足侧片测量足弓的角度改变。

　　①沿距舟、第一楔骨及跖骨长轴中心画一条直线，再于舟骨中央画一条与其前后关节面相平等的直线，并与每一条线相交叉。通常足弓两条线呈直角相交。若病变或韧带松弛发生在距舟关节舟骨、第一楔骨及跖骨中轴线与距骨中轴线相互不连续，并在足跖侧形成角度距骨中轴丝经过舟骨跖侧1/4处。如果韧带松弛出现在舟楔关节，距骨中轴线则位于第一楔骨的跖侧而与舟骨中心的垂线直角相交。当通过舟骨中心的直线向前后延长，均位于距骨和第一跖骨的跖侧时表明距舟和舟楔关节均有韧带松弛。

　　②距骨跖屈角：沿足跖侧画一条水平线与距骨中轴线相交正常值为26.5°±3.5°。当距骨有跖屈畸形时，此角度增大

　　③距舟背跖角：在负重的正位片上沿舟骨远端关节画画一平行线，再画一条距骨中轴线，两线相交所形成的内侧角称距舟背跖角正常值为60°～80°。此角＞60°表明有距骨移位。

　　扁平足有原发性和继发性两大类别当诊断因韧带松弛所致的原发性扁平足时，应仔细做好鉴别诊断，除外因副舟状骨畸形第一跖骨短缩、先天性马蹄内翻术后并发的扁平足，还要排除神经肌肉性疾病如脊髓灰质炎所致的麻痹性扁平足以及大脑性瘫痪所致的痉挛性扁平足。根据发病年龄、详细的病史及体格检查X线检查，多可做出正确的诊断。

髌股关节疼痛通常存在先天性高髌骨症。

　　髌股关节疼痛的药物治疗尚无特效药，其髌股关节疼痛的治疗主要以物理治疗，除了热疗、电疗之外，还需要运动治疗。通常可经由训练膝关节部位的肌肉群力量，而达到治疗效果，不过，近年来发现，髋关节附近的肌肉群也需要训练，一般只要训练2周就可看到初步的疗效，至于完整的疗程要6至8周，每周训练3次，1次30至40分钟。

本病轻中型无症状者不需要治疗。以往曾提倡赤足在沙滩、草地上行走训练小腿及足部肌肉，增加对足跗间关节的稳定作用和提高足纵弓。也曾推荐穿各种矫形鞋希望矫正扁平足。但实践证明，这些措施对扁平足并没有矫形作用只能减轻局部不适和疼痛。因此，对有症状的中重型扁平足、年龄在10岁以下者，可采取被动或主动牵伸小腿三头肌缓解因该肌痉挛所致的小腿及足部不适。穿鞋底后内侧加厚0.3～0.6cm的Thomas矫形鞋，或在鞋底内面加一厚0.5～0.75cm的足纵弓支持垫均能减轻或消除疼痛和不适，但无矫形作用。

　　若非手术治疗不能解除疼痛且影响负重行走和穿鞋的中、重型扁平足，病人年龄＞10岁者则是手术治疗的适应证。手术治疗方法有肌腱移位、韧带紧缩等软组织手术也有跗间关节融合，三关节固定和跗骨截骨等骨性手术，但是单纯软组织手术、单个跗间关节融合术因疗效不好，已被摈弃目前多倾向于软组织和骨性手术联合应用，其疗效则明显提高。

　　通常依据X线片测量确定足纵弓下降的部位后，选择手术方法。Giannesstras手术是舟楔关节融合跟舟跖侧韧带紧缩及胫前、胫后肌腱移位，适用于舟楔关节韧带松弛所致的扁平足其疗效较好。

其手术要点是：

①经足内侧纵切口，显露距舟、楔骨和胫前胫后肌腱；

②从其点处切断胫前、胫后肌腱跟舟跖侧韧带，并在距、舟楔骨的内侧，掀起一条由前向后的关节囊，韧带瓣注意在该瓣深面保留一薄层骨片。

③切除舟、楔关节软骨从舟、楔的跖侧向背侧分别钻一骨孔，两者在背侧的深面相汇合成倒“V”形骨隧道用羊肠线或尼龙线固定舟楔关节在矫正的位置上；

④紧缩缝合关节囊、韧带瓣及跖舟跖侧韧带后，再把胫前胫后肌腱断端编织缝合在一起，从舟骨所预制骨孔的跖侧，把胫前胫后肌腱向背侧牵拉并缝合固定到足背侧的骨膜上；

⑤术后用石膏管型固定8～12周。术后初期可有过度矫正的现象，但负重行走3～4周可逐渐消失。

距舟关节松弛型扁平足往往有明显的跟骨外翻畸形。病人尚未发育成熟，采取Grice关节外距下关节固定术既能矫正扁平足，又不影响足的纵向发育。该手术通过外踝前方斜切口显露跗骨窦去除跗骨窦的骨皮质后，填入自体松质骨条，并用一枚螺丝钉固定术后用石膏外固定直至植骨愈合。对于年长儿童或青少年，足三关节融合术也是一值得推荐的方法。

髌股关节疼痛综合症的保守治疗方法有以下八种：

1、 调整活动方式或活动量

髌股关切疼痛的症状往往是由于运动水平的改变而引起的，比如长时间不运动的人突然心血来潮，或者突然改练另外一个运动项目。因此停止或调整运动量或运动方式是最基本也是最重要的治疗手段，以使你的膝关节得到充分的休息。

2、 冰敷膝关节。

3、 服用药物

服用一些抗炎镇痛的药物，如扶他林，芬必得等，也可用一些中药如大活络丸骨质增生丸，以活血化瘀，补益肝肾，修复关节软骨.

4、 外用药物贴敷

通过局部外用药物透皮吸收起到温经通络，活血化瘀，消肿止痛，促进关节软骨面修复的作用。

5、局部按摩

通过自我或他人的局部的按摩直到舒经活络的作用。

6、 佩戴支具

当急性症状得到控制之后，有条件的话，最好能够间断性地佩戴特定的支具，如护髌器，护膝，能够减轻髌股关节的压力，调整肌肉的平衡。

7、 坚持功能锻炼

许多医生都会要求患者坚持直腿抬高的功能锻炼，以增强股四头肌，特别是股四头内侧部分的肌肉力量。只要膝关节屈曲不超过90度，游泳，骑固定式自行车都是可以的。

8、 待症状缓解后，再慢慢地开始恢复活动。

总之，充分休息，正确用药，坚持功能锻炼和适当使用支具，自我按摩能够减轻髌股关节的疼痛。

　　首先：应鼓励孩子经常参加适量的体育锻炼，使他们身体的肌肉及韧带得到适当的刺激，像跳绳、跳高跳远等活动可以使足弓得到较好的锻炼。在进行体育锻炼时，应尽量穿软底鞋最好穿专业的运动鞋，切忌让孩子穿太小的鞋。

　　9个月以内的婴儿不要让他过早下地走，也不要长时间站立。孩子十一二岁以后虽然处于生长发育快速期，但由于肌肉力量的发育比骨骼慢一些，因此不要因其身材高大而经常安排从事成年人的工作。

　　若扁平足已经比较明显，可让孩子练习用脚尖或脚外侧走足，可取得一定矫正效果。无法矫正的扁平足应去医院骨科进行矫治。