子宫恶性中胚叶混合瘤

子宫恶性中胚叶混合瘤来源于米勒管衍生物中分化最差的子宫内膜间质组织，能够分化成黏液样组织、结缔组织、软骨组织、横纹肌组织及平滑肌组织鶒，可同时含有恶性的上皮成分和恶性的间质成分即癌和肉瘤成分。若肉瘤和癌两种成分都是来自子宫原有的组织成分为同源性恶性米勒管混合瘤；若肉瘤中含有子宫以外的组织成分如横纹肌、软骨骨等，为异源性恶性米勒管混合瘤。对此肿瘤的命名甚多，以往常用癌肉瘤，指肉瘤成分为同源性间叶组织；也有用恶性中胚叶混合瘤，指肉瘤成分含有异源性成分的间叶组织还有一些学者应用癌肉瘤名称，泛指所有的恶性米勒管混合瘤，均不甚确切从癌肉瘤的字义上并无单指同源性肉瘤的意思健康搜索即使含有异源性肉瘤成分亦可称为癌肉瘤另外，身体其他组织亦可有癌肉瘤发生。因此，“癌肉瘤”并没有米勒管来源的恶性肿瘤的含意。至于“恶性中胚叶混合瘤”，虽含有中胚叶组织的异源性成分的意思，但亦可含有同源性成分，因此，建议对这类恶性上皮成分与间叶成分相混合的米勒管来源的肿瘤称为恶性米勒管混合瘤较为恰当。根据肉瘤成分再分为同源性及异源性两亚型。

子宫恶性中胚叶混合瘤占宫体肉瘤的60%。多发生于绝经后妇女，平均发病年龄57岁。

近年来，有学者认为恶性中胚叶混合瘤的组织发生来源是来自子宫内膜的原始间质细胞具有中胚叶组织多向分化潜能，可分化为上皮及间叶组织。因此子宫内膜不但可发生单纯的上皮性恶性肿瘤如腺癌和单纯的间叶性恶性肿瘤如内膜间质肉瘤、纤维肉瘤等，还可发生恶性上皮成分(癌)和恶性间叶成分(肉瘤)，混合的肿瘤即恶性中胚叶混合瘤。

一、症状

多发生在子宫内膜，形如息肉，常充满宫腔，使子宫增大、变软。也可突出阴道内，或侵入子宫肌层。

1、异常阴道出血，绝经后出血最多。

2、下腹或盆腔疼痛。

3、可有阴道排液或伴有组织样物排出。

4、可扪到下腹部包块。

5、全身症状：晚期出现腹水或远处转移症状和体征以及消瘦、乏力、发热等。

二、大体特征

1、肿瘤由内膜长出，形成较宽基底的息肉状肿物突入宫腔，表面光滑或有糜烂和溃疡，质软，表面光滑，可伴有溃疡。

2、切面呈淡红色，似生鱼肉样，常伴有灰黄色的坏死灶和暗红色的出血区域，或充满液体的小囊腔。如有异源成分，可有沙砾感或骨样坚硬区。

3、有不同程度的侵肌，可侵及深肌层。

三、镜下特征

1、癌和肉瘤混合存在：

来自同源的复合肿瘤或组合肿瘤。多见于老年人，可发生于放射治疗后。

(1)大体：肿瘤较大，多带蒂的息肉状突入宫腔，也可突向阴道，肿瘤质软，切面灰黄色，早期累及肌层或淋巴管，很快累及小骨盆的组织及器官，发生腹膜及纵隔淋巴结转移较早，易发生肺、肝转移，预后很差。

(2)组织学：同源性癌肉瘤，含有管状或条索状的癌细胞，被不同分化程度的肉瘤样间质细胞所包绕。癌样腺体或呈腺泡状、乳头状，有时伴有鳞化。

肉瘤成分：相似于间质肉瘤，主要为梭形细胞，部分细胞可呈多形性，偶可见向肌母细胞分化的特征。

癌的成分：绝大多数是腺癌，主要是子宫内膜腺癌，少部分是透明细胞癌、浆液性或黏液性腺癌。极少数为鳞癌，且与腺癌混合。

2、肉瘤成分分类：

(1)同源性肉瘤：典型的是梭形细胞肉瘤。

(2)异源性肉瘤：可有梭形细胞肉瘤、横纹肌肉瘤(横纹肌母细胞)、成骨肉瘤(瘤性骨)、软骨肉瘤(瘤性软骨)或脂肪肉瘤，也可有神经胶质成分，上述各种成分可混合存在。

3、肿瘤可侵及肌层，宫旁及盆腔血管可有瘤栓。

4、ER(雌激素受体)、PR(孕激素受体)阳性率分别为25%及51%。

四、特点

1、常与肥胖、糖尿病、不育等伴发。

2、恶性程度高，病情发展快。

约1/3患者在手术时已有子宫外转移，如卵巢、输卵管、淋巴结、腹膜。

转移特征：经淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔脏器。

3、预后差，平均5年生存率18%～42%。

并发病症

晚期转移至盆腹腔各脏器时，并伴有腹痛、腰痛、血性腹水。

1.病史 子宫恶性中胚叶混合瘤的症状无特异性，与一般女性生殖系肿瘤症状类似，因此术前诊断颇难。一般认为，绝经后阴道出血、腹痛等症状，应考虑子宫肉瘤的可能性。当盆腔检查见宫颈口有息肉样突出物，在诊断宫颈息肉、子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤时，应警惕恶性米勒管混合瘤的可能。

2.妇科检查(1)凡老年妇女及少女具有妇科症状并伴有子宫增大者。(2)在行阴道检查时，见有宫口开大，息肉样物存在，宫腔脱出物存在，巨块肿物存在及有大量坏死组织存在时(3)以往接受过盆腔放射治疗的患者，出现子宫增大，特别是治疗多年之后的子宫增大者。3.诊刮术前诊刮对子宫恶性中胚叶混合瘤有较大价值文献报道，其诊刮阳性率达80%～90%。也有人报道仅为30%～40%建议宫腔镜下行活组织检查。有时恶性中胚叶混合瘤由于取材不够，只取到腺癌成分未取到肉瘤成分而误诊为子宫内膜腺癌。

检查

1、妇科检查

(1)具有妇科症状并伴有子宫增大者。

(2)阴道检查时，宫口开大，有息肉样物存在，宫腔脱出物存在，巨块肿物存在及有大量坏死组织存。

(3)以往接受过盆腔放射治疗的患者，出现子宫增大。

出现上述情况，可作进一步检查。

2、诊刮

阳性率达80%～90%。建议宫腔镜下行活组织检查。

3、肿瘤标志物血清CA125、CA199等可升高。

4、宫腔镜检查、B超、CT、MRI有助了解子宫病况。

鉴别

与子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性血管内皮瘤等相鉴别。

1、子宫内膜间质肉瘤CT检查：

子宫不对称增大，造影时肿瘤实质增强，坏死出血和变部分呈低密度。

(1)低度恶性：肉瘤通过子宫肌层淋巴管向肌外层侵犯。

T2wl：子宫基层肉瘤体可呈绒毛状、分叶状、边界不清的高信号。

(2)高度恶性：

肉瘤细胞密度高，可在宫腔内生长，向腔外突出。

T1wl：可见高信号的出血灶。

T2wl：呈高信号，增强扫描时肉瘤可不规则强化。

2、子宫平滑肌肉瘤CT检查：

子宫增大，造影可见肉瘤低密度增强，内部不增强的部分为坏死，肉瘤边界不清。

T1wl：可见斑片状高信号的出血灶，增强扫描可见不规则强化，其间伴有低信号的坏死区。

T2wl：呈高信号，夹杂不规则的低信号，边界不清。

3、恶性淋巴瘤CT检查：

盆腔淋巴结肿大：肿大淋巴结或融合成包块，压迫膀胱变形。

1、手术治疗

首选手术治疗。

手术方式：多主张全子宫/次广泛子宫+双附件+大网膜+盆腹腔病灶+盆腔淋巴结+腹主动脉旁淋巴结切除术。

若手术无法切净所有病灶，可用氩气束电凝术(ABC)处理残存病灶，争取做到理想的肿瘤细胞减灭术。

因其多伴有盆腹腔病灶或癌性腹水，术中可同时行腹腔化疗或留置腹腔化疗管。

2、放射治疗

手术前后的盆腔放疗明显减少了盆腔复发，且减少远处转移的危险。

放射治疗方法：

主要以盆腔照射为主，部分病例可加用腔内放疗。

对于已失去手术可能的病例，则予体外与腔内全量放射治疗。

子宫肉瘤放射治疗原则：可参照宫颈癌及子宫内膜癌进行。

3、化疗

对Ⅱ期以上患者，具有重要作用。

有盆腹腔病灶或癌性腹水：行全身+腹腔联合化疗。

恶性中胚叶混合瘤：用异环磷酰胺及顺铂效果好。

常用方案：IEP和顺铂(DDP)+达卡巴嗪(DTIC)。

(1)IEP方案：

依托泊苷(VP-16) 100mg/m2，静滴/腹腔注射，第1天。

顺铂(DDP) 60～75mg/m2，静滴/腹腔注射，第1天，每3周重复1次。

异环磷酰胺(IFO) 1.5g/m2，静滴第1～3天(美司钠0.3g/m2，静注，0，4，8h)。

(2)顺铂(DDP)+达卡巴嗪(DTIC)方案：

顺铂(DDP) 75mg/m2，静滴或腹腔注射，第1天。

达卡巴嗪(DTIC) 700mg/m2，静滴第1天，每3周重复1次。

4、激素治疗

适应症：ER、PR受体阳性的患者。

孕激素可用于复发肿瘤的治疗，亦用于手术后的辅助治疗。

注意事项：需用药1年以上。

常用药物：

(1)醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)：160mg口服，1次/d，长期维持。

(2)甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate，MPA)：200mg口服，1次/d，长期维持。

(3)己酸羟孕酮(17α-hydroxyprogesterone acetate)：500mg肌注，1次/d，1月后改为500mg，每周2次，维持，或改上述口服药长期维持。

孕激素受体阴性者：用他莫昔芬(三苯氧胺10mg bid，po)，增加肿瘤对孕激素类药物的敏感性，然后再应用甲羟孕酮(MPA)或MA。

中胚叶混合瘤预后很差，5年生存率20%～30%。影响预后的因素：1.病变范围 在影响预后因素中最重要的是肿瘤浸润范围，最好分为限于子宫和超出子宫2个范围。中国医学科学院肿瘤医院资料分析，病变局限于子宫不论是否宫颈或子宫浆膜受侵(即ⅠⅡ期)，其复发率和生存率无差别，Ⅰ期5年生存59.6%Ⅱ期50%，肿瘤超出子宫侵及盆腔脏器(Ⅲ期)和上腹或远处转移(Ⅳ期)时5年生存分别为25%和10%(P＜0.01)。中胚叶混合瘤深肌层复发率100%而局限于内膜层者无复发。肿瘤浸润内1/3肌层5年生存75%，中1/3肌层5年生存50%。2.病理表现 一般认为中胚叶混合瘤恶性程度高，尤其异源性更为恶性。中胚叶混合瘤的复发率为53%，其中同源性为44%；异源性为63%。3.治疗方法 手术是治疗鶒的最好方法。单纯放疗或化疗仅起到姑息作用，疗效差。手术后辅助放疗可明显减少盆腔复发率，已得到一致承认，但能否提高5年生存率不同作者报道不同。Coppleson和Vongtama报道，术后放疗较单纯手术5年生存率提高10%～20%，但也有作者则认为无明显提高。手术加化疗对预防复发和转移提高生存有一定作用。4.血管淋巴管侵犯 Major报道301例子宫恶性中胚叶混合瘤中123例有血管淋巴管受侵，3年无瘤生存36%，而无血管淋巴管受浸的178例3年无瘤生存59%。

一、预防

1、进行宣传教育，使女性知道乱婚的危险。

2、保持生殖道的清洁。

3、与多人发生性生活者应当常规地应用避孕套。

4、定期检查，尽早发现、治疗。

二、护理

中胚叶混合瘤预后很差，5年生存率20%～30%。

影响因素：

1、病变范围

最重要的因素是肿瘤浸润范围，最好分为限于子宫和超出子宫2个范围。

2、病理表现

中胚叶混合瘤恶性程度高，且异源性同源性。

3、治疗方法

手术是治疗的最好方法。

单纯放疗或化疗疗效差。

手术加化疗明显减少盆腔复发率，对预防复发和转移、提高生存有一定作用。

4、血管淋巴管侵犯

有血管淋巴管受浸的生存率明显降低。