坐骨疝

一、发病原因

骨盆是由后方的骶骨、尾骨和两侧髋骨借骨连结而构成的坚强骨环。骨盆的骶结节韧带、骶棘韧带与坐骨大切迹围成坐骨大孔(greater sciatic foramen)，而与坐骨小切迹围成坐骨小孔(1esser sciatic foramen)。坐骨大孔的上界及前面是髋骨，后面为骶结节韧带，下界为骶棘韧带。通过此孔，有梨状肌，在其上方有臀上神经和血管通过，在其下方有坐骨神经、臀下神经、阴部神经和血管穿出。坐骨小孔前面为坐骨结节，上界是坐骨棘和骶棘韧带，后面是骶结节韧带，通过此孔的有阴部神经和血管，以及闭孔内肌腱。

坐骨大孔或小孔周围肌肉因麻痹或损伤出现薄弱区时，在腹内压增高情况下，下腹部及盆腔中的脏器即可由此疝出。

二、发病机制

1.分型 根据疝内容物脱出的途径，坐骨疝有3种类型：坐骨大孔的梨状肌上型、梨状肌下型以及通过坐骨小孔的坐骨棘下型。

2.病理 坐骨疝的内口在阔韧带后方的卵巢窝。疝内容物可以是下腹部及盆腔中的任何脏器，但以小肠最为多见。疝内容物进入疝囊后，经梨状肌上或梨状肌下，或坐骨棘下脱出盆腔，沿阻力最小的坐骨神经向下进入股部，在臀大肌的下缘或大腿的后侧出现。

1、在坐骨大小孔区出现压痛，有时伴有臀上、臀下或坐骨神经痛。

2、在臀沟部(即臀下皮皱折处)有肿物，且随体位不同而有大小变化，肿物在骨盆高卧位时可消失，加大腹压时局部有冲击感或有肿物出现。

3、平时有轻微腹部不适，当内容嵌顿时，可出现机械性肠梗阻症状。

1、病史 中年妇女，有多次分娩史;臀沟部出现可复性肿块，大小随体位改变;坐骨大小孔区有压痛或骨神经痛。

2、体征 在坐骨大孔或坐骨小孔区有压痛，部分病例在臀沟部可触及肿块，加大腹压时，局部肿块增大，咳嗽时，局部有冲击感。无嵌顿时可回纳。

3、辅助检查 符合坐骨疝体征。

当临床并发症发生时，白细胞计数等可升高。

1、腹部X线平片 低位充气小肠肠曲及杯状影像。

2、肿块B超 可发现异常的肠反射波。

内容物嵌顿，可发生肠绞窄、坏死。

一、西医

手术切除疝囊和闭合骶骨坐骨孔是惟一有效的治疗。

1、经腹入路手术 病人取仰卧头低位，下腹部正中或旁正中切口进腹。用盐水垫将盆腔肠管推向头侧，寻找疝囊。疝囊内口通常在阔韧带的后方，男性也在相当的位置。还纳疝内容物，翻转疝囊，然后贯穿缝扎囊颈部，切除疝囊，或把多余的疝囊填塞在坐骨孔中。绞窄性疝可用手指轻柔地扩张疝环口，或避开神经、血管，小心用刀将狭窄环口稍稍切开后，牵拉肠管复位。必要时由助手在臀部加压协助。复位后，检查肠管活力，进行相应的处理和引流。

该法的优点是暴露良好，无损伤臀部血管、神经的危险，可切除疝囊及修补疝孔，对肠绞窄病人便于处理。

2、经臀入路手术 适合于可复性疝，其方法是从髂后下棘至股骨粗隆后缘的中点连线，在疝的部位作一长切口，沿肌纤维方向，撑开臀大肌，多在臀中肌与梨状肌之间找到疝囊。切开疝囊，还纳疝内容物，疝囊高位结扎，切除多余疝囊，或折叠缝合，或作修复用。

该法创伤较大，易损伤臀部的血管、神经，不能用于绞窄性疝。

二、中医

偏方

1、四物汤加味

本方含白芍或赤芍药、熟地黄、穿山甲各15～20g，当归15～25g，川芎10～15g，蜈蚣2～3条，乌蛇10～25g o痛痹加附子10～15g、肉桂10～25g;行痹加独活、秦艽各15～20g，防风10～15g;着痹加茯苓15～25g、薏苡15～20g、苍术10～15g。显效6l例，有效44例，无效7例，总有效率93.8%。

2、鹿马丸

川牛膝、熟狗脊、廑虫各40g，制马钱子30g，焙干，研极细末，鹿角胶60g，烊化，加蜂蜜适量，以文火煎浓，加上述药末调匀，制丸如绿豆大，每日6g，2～3次口服，lO日为一疗程，总有效率96.3%。

3、独活寄生汤化裁

基本方：独活，桑寄生，杜仲，牛膝，细辛，秦艽，茯苓，肉桂心，防风，川芎，人参，甘草，当归，芍药，干地黄。肾虚加淫羊藿;痛剧，拘挛不得屈伸，重用川芎、白芍，加川乌、全蝎;麻木不仁加鸡血藤;重着沉困加防己;热盛去细辛、肉桂心;寒盛加附子;体壮者减地黄、人参。总有效率96.7%。

5、其他

4、皂角刺煎剂

皂角刺20～40g，水煎服液300ml，分2次服，风寒型加防风、细辛、薏苡仁、附子、肉桂、木瓜、羌活，肝肾俱虚型加续断、杜仲、枸杞子、山萸肉、桑寄生，脉络瘀阻型加川牛膝、王不留行、乳香、没药、鸡血藤、穿山甲，湿热型加防己、黄柏、土茯苓，均与本品同煎。临床痊愈62.4%，基本控制17.1%。好转15.4%，无效5.1%。

5、四虫蠲痹汤

本方含全蝎、蜈蚣、地鳖虫、地龙、天麻、当归、柴胡、牛膝、薏苡仁、葛根、鹿衔草、熟地黄、白芍。偏寒者加制川乌、制草乌，瘀血者加乳香、没药，湿热者加忍冬藤、土茯苓、黄柏。治疗124例，痊愈72例，显效36例，有效ll例，无效3例。

6、壮筋束骨丸

组成：当归、炒杜仲、川断、鸡血藤、丹参、地龙等。

主治：腰椎间盘源性腰腿痛。

用法：每日分早晚口服，每次5g，温黄酒送服，连续服用12天为一疗程，停药3天，继续下一疗程。

7、痹除定痛汤

组成：独活5g，当归15g，桑寄生30g，丹参30g，王不留行30g，鸡血藤30g，川牛膝30g，杜仲15g，威灵仙15g，防己15g，防风15g，土鳖虫10g，细辛10g，制附子10g，甘草6g。

功效：补肾养血活血，温经散寒，祛风利湿，化瘀镇痛。

主治：坐骨神经痛。治愈率为51.3%，总有效率为96.2%。

5、水蜈蚣合剂

组成：水蜈蚣鲜品(或干品150g)、生姜(切成块)、红糖各250g，加水2 000ml，文武火煎至500ml，分2次温服。

主治：原发性坐骨神经炎，总有效率100%。