卵巢冠囊肿

卵巢冠囊肿是位于阔韧带内靠近输卵管或卵巢的囊肿。卵巢冠囊肿这名称并不涉及组织发生学，仅表示输卵管、卵巢周围在宽韧带两叶之间的一些囊性肿块。卵巢冠囊肿为良性非赘生性囊肿，但亦有少数卵巢冠囊肿腺癌变的报道。可出现在任何年龄层，已生育年龄的妇女多见。卵巢冠囊肿不属于卵巢囊肿而属于瘤样病变。

卵巢冠原指胚胎期中肾管的颅侧部，包括纵管及与之相连的10～15 个短横小管。传统认为中肾管残留为卵巢冠囊肿的主要来源。近年来一些学者认为，卵巢冠囊肿也可源于间皮、副中肾管及中肾管残留。

从胚胎学的角度而言，泌尿生殖系统包括中肾系统、副中肾系统、肾结构及性腺。在胚胎发育性腺分化以前，不论男女都有两对纵行的管道，位于生殖嵴的外侧，即中肾管及副中肾管；性腺分化以后，男性胚胎则在睾丸产生的雄激素的影响下，中肾管系统继续发育成为男性生殖器官，副中肾管则在胎儿睾丸产生的副中肾管抑制物质的影响下，停止发育而退化。女性胎儿则不然，因无睾丸，也无内源性雄激素的支持，中肾管逐渐退化，副中肾管则不受抑制而发育为女性的内生殖器。事实上，中肾系统并非完全退化消失，如输尿管、膀胱三角区及相邻的尿道是由中肾管衍化来的，中肾管头部的小管在成年女性的宽韧带内、子宫颈侧旁、阴道的侧旁等部位成为残迹而被保留下来。

大部分的残迹组织可以长期保持稳定而无所改变，但少数中肾管残迹可以发展成为囊肿，即中肾管囊肿。副中肾管是在胚胎5～6 周时体腔间皮向内凹陷而形成的，其尾部经过融合、腔化而形成子宫、宫颈及阴道上段，其向腹腔内开口的一段，则以后形成输卵管，在此过程中，可以有副管腔或憩室形成。根据woodruff 等的意见，认为可有5%～10%的发生率，而且这些副管腔往往没有开口，故腔内上皮的分泌无法排出，积聚于腔内，逐渐扩张而形成囊肿。这类囊肿，事实上是一个输卵管积液，并非中肾管来源而是副中肾管来源。

此外，从胚胎组织的潜能分析，间皮细胞亦有可能通过化生而成为副中肾管型上皮的囊肿。在卵巢冠囊肿中，有一小部分是恶性的乳头状浆液性囊腺癌，其有输卵管的组织学特征，这是一个强有力的证据，说明这些囊肿来源于副中肾管系统或间皮细胞。卵巢冠囊肿的组织起源，根据其部位而有所不同。

病理检查：中肾系统是由主中肾管及伸出的12～16 条小管组成，这些小管，可以延伸到卵巢门部位，有的可以延伸到输卵管系膜的边缘，在输卵管切片镜检时常可见到。其特点为内衬单层立方形上皮的小腔，周围有一层清楚的肌组织，腔内的上皮相对缺乏分泌活动，故不能有迅速的囊性扩张。若囊肿长大，则囊壁菲薄，呈圆形或椭圆形，输卵管亦被拉长，似爬于囊肿之上。若将输卵管系膜切开，则囊肿很易被剥出。切开囊肿，剖面呈单房，囊内充满低比重清液，如果囊腔过度扩张，则内衬的立方形上皮可成为扁平上皮。

副中肾管来源囊肿往往较大，其腔内上皮有分泌功能，或为纤毛上皮细胞，腔内有乳头状皱褶，囊壁周围有薄的环状肌层。总之，如果一个囊内有类似输卵管上皮的分泌成分，使腔内积液致囊肿较大时，常为副中肾管来源。如果囊内的上皮是扁平上皮细胞，囊壁周围有纤维组织或脂肪样包膜，则为间皮细胞来源。所有这些囊肿的肉眼观察彼此相似，都有光滑的囊壁，不同的仅是体积的大小。一般而言，中肾管来源的囊肿，细胞分泌功能差，体积小，而副中肾管来源的囊肿，细胞有分泌功能，故体积较大。Gardner 等根据下列标准来区分其组织来源：①上皮的组织类型，如果有纤毛细胞或分泌型细胞(胞质清晰、中性)则为副中肾系统来源，否则为中肾系统来源；②是否存在基膜，中肾系统来源的囊肿，上皮下有一层基膜，而副中肾来源的囊肿，往往缺乏此层基膜；③是否有管腔内皱褶，有皱褶，则多为副中肾系统来源，中肾管囊肿腔壁多平坦皱褶少；④上皮对激素的反应性，实际上也是看细胞有否分泌反应而言，至于间皮细胞来源的囊肿，其内衬上皮基本上与副中肾系统来源的囊肿相同。区别的方法是观察其囊壁是结缔组织还是有肌组织，有肌组织者为副中肾系统来源，否则为间皮细胞的囊肿。

不孕和发生急性蒂扭转而产生急腹症。

卵巢冠囊肿较小时一般无症状。有人认为卵巢冠囊肿可能在年轻时已存在，直到青春期以后，由于内分泌功能活动开始，腔内上皮细胞分泌活动加强，使囊腔扩张而产生症状，但直径一般很少超过10cm。有学者报道卵巢冠囊肿50例，其中44%的病人由于不孕、早孕等妇科检查时发现盆腔肿块，28%因发现肿块来诊，28%因急腹痛收入院。根据文献报道，中肾结构来源的囊肿最小，副中肾结构来源的囊肿较大，而间皮细胞形成的囊肿最大。囊肿直径在5cm 以下时，很少有症状，直径＞5cm 者，大都有胀疼的感觉。至于发生的部位，从阔韧带内沿子宫旁、宫颈旁直到阴道旁都可发生。一般为单侧性，双侧性者极少，囊壁菲薄光滑，少数腔内可有乳头增生，成为良性的浆液性乳头状囊腺瘤，部分病例可有恶变，甚至形成实质性的癌瘤。

一般卵巢冠囊肿在阔韧带内，活动度小，故不会发生扭转，但少数位于伞部有蒂的囊肿，则亦可发生急性扭转而产生急腹痛症状。此外，巨大的囊肿可压迫邻近器官，如压迫膀胱、结肠、输尿管而产生相应的症状。

诊断

直径＜3cm 的卵巢冠囊肿，一般无临床症状，也不易被妇科检查所触及，故常被漏诊。而较大的卵巢冠囊肿，因其部位与卵巢相近，往往被误诊为卵巢囊肿或附件的炎性肿块。所以临床上术前确诊的不多，如术前能借助B 型超声、腹腔镜检查、气腹造影等辅助检查，可提高诊断率。

妇科检查时，在子宫左上方或右上方可扪及囊性肿块呈圆形或卵圆形，活动。28 例作B 超仅2 人被诊断为卵巢冠囊肿，术前误诊率达92%。如B 超发现在囊肿下方有正常的卵巢组织时，可明确诊断。

在卵巢冠囊肿的42 例中，超声报告其中76%可见正常卵巢与囊肿毗邻，提示经腹部超声可见其与正常同侧卵巢有分离间隙。

检查

实验室检查：B 型超声检查：超声显像中若见到子宫及卵巢的图像，则其旁的块物像多数是卵巢冠囊肿，此法由间接推测。

其他辅助检查：

1、腹腔镜检查 腹腔充气后，肠曲上移，盆腔器官即可清晰暴露。若见到阔韧带内囊肿，同时见到卵巢与输卵管，诊断即可明确。

2、气腹造影 腹腔充气后作X 线摄片，如摄片中见到正常子宫及卵巢的阴影，则其余的块物阴影可能是卵巢冠囊肿。此法与B 型超声检查有同样的缺点，不能直接见到块物的性质，也不能排除输卵管来源的囊肿。

3、如囊肿较大、有乳头状突入管腔，则须作冷冻切片组织学检查。

应与卵巢内膜异位囊肿、卵巢包涵囊肿、卵巢单纯囊肿及炎性囊肿相鉴别。

卵巢冠囊肿，有的可长期保持稳定而不发展，故小的卵巢冠囊肿，不一定需要手术，可定期随访。如增大或有症状再手术也不迟。

因其多发生于生育年龄妇女，要求生育者可行囊肿剥出术，不要求生育者可行一侧输卵管切除。亦有报道介入性超声穿刺治疗卵巢冠囊肿，尽量保留正常卵巢组织。

如必须手术治疗，年轻患者可保留其输卵管及卵巢，将阔韧带或输卵管系膜切开，于囊肿周围的疏松结缔组织中进行分离后，将囊肿娩出。若分离过程中因囊壁菲薄而破裂，则将囊壁剥除之，腔内液体无刺激性，不需特殊处理。年老患者则可将输卵管卵巢一并切除，但手术时需特别注意输尿管是否与囊壁紧贴，分离时要轻巧，避免损伤输尿管。位于卵巢门、宫颈旁的囊肿，分离时要避免损伤血管，如果卵巢门处出血，势必缝扎止血，则以后卵巢的血液供应受到影响而引起此卵巢功能减退。宫颈旁血管丛集，手术时损伤之可引起大量出血，需特别注意。有时囊腔深至阴道旁间隙，囊肿剥除后，其留下的空隙极易渗血，需仔细止血，必要时可置烟卷引流，以免术后成为血肿。如证实有恶变者需行根治性手术。