性功能异常伴发的精神障碍
概述
在本组疾病中所涉及的发病机制比较复杂，某些疾病与性内分泌改变的关系比较明显，如月经前期精神病月经期精神病周期性精神病等。但有的如更年期综合症、产后精神病等，尚不能证明性腺改变是其发病的主要因素性功能异常伴发的精神障碍，由于性功能的发展阶段，性的周期激素的种类不同，性腺功能异常所表现的精神障碍也有所差别。本病与其他内分泌疾病的精神障碍的区别是其临床表现主要为情感改变意欲障碍本能异常(食欲。性欲)等一般症状较轻预后良好，不出现脑器质性症候群。
流行病学
1、妊娠期精神障碍大多出现在妊娠早期3～4个月及妊娠后期3个月内。Abely(1956)系统报道了妊娠期精神障碍Ki enle(1967)提出妊娠期精神障碍以情感易冲动意欲改变为主。发病率据国外统计约为1%。国内有报道发生率约为0.1%～0.5%，早期焦虑和抑郁的发生率约为10%。
2、产后精神障碍又称产褥期精神障碍(puerperalmentaldisease)系指分娩后6周内由于生理、心理等因素的影响，产妇所出现的精神障碍其是否为一个独立疾病单元，尚有明显的分歧大多都认为“产后精神病”除起病在产后分娩仅为诱因外，其临床表现与其他相应的精神病无异，如因合并产褥感染引起的精神障碍与感染性精神病相同；由心理因素引起的与神经症反应性精神病类似；那些呈现精神分裂症、情感性精神病的临床表现者则应归入该疾病分类中因此不支持把它另列为一个独立的疾病单元本病也不存在于现今国内外精神疾病的分类系统中如ICD-10、DSM-Ⅲ-R中并没有这一分类但也有认为不能完全排除存在少见具有特色的产后精神病。本病在产褥期妇女中的发生率还较高，约为0.8%～5.4%。以初产妇居多常在产后1～2周内发病。本病大多预后良好，恢复后再次妊娠分娩者约20%可复发。
3、更年期的定义各家意见不一，它是成熟性腺的衰退期，也是从中年向老年过渡时期。女性大约在45～55岁左右以月经不规则为开端至完全闭经的2～3年时间内，期间内分泌系统发生异常波动而产生以多种自主神经症状为特征的全身性综合征-临床称之为更年期综合征一般认为完全停经1年后可认为是更年期的结束，但也有报道可长达10年直至进入老年期部分男性(年龄约在50～60岁之间)也有更年期的变化，即所谓“男性更年期综合征”其症状较女性更为复杂。有人统计273例男性更年期综合征的临床症状以神经症样症状最多见，常伴有阳痿但自主神经症状较少出现更年期综合征的发生率，各家统计为10%～80%不等其差别主要原因是诊断标准的不一致它可发生在绝经前期、绝经期绝经后期。此阶段75%～85%的妇女可出现某些精神和躯体症状但症状严重而就医者仅占15%。
4、周期性精神病是指按月经周期多次反复发作的精神障碍即与月经周期基本一致有明显间歇期的周期性急性精神障碍。本病是否是一个独立疾病单元，抑或一种综合征归属未定发病率较高约为10%～15%。发病年龄在15～20岁，以未婚女性占绝对多数。
病因
1、经前期综合征(premenstrualsyndrome，PMS)可能与经前期性激素紊乱有关主要是由于雌激素与黄体酮失调导 致中枢神经功能紊乱而产生精神障碍。
2、月经期精神障碍其原因可能是在月经前半期雌激素分泌增多，黄体酮分泌减少而出现的躯体症状性冲动和情感不稳等临床表现。
3、妊娠期精神障碍是在妊娠过程中由于脑垂体为主的内分泌病理生理改变及肾上腺皮质功能亢进、雌激素水平增高、甲状腺功能减退等因素有关，也与精神因素本人性格有一定关系。
4、产后精神障碍一般认为内分泌因素起一定作用。妊娠时甲状腺素、皮质类固醇激素雌激素及黄体酮均不同程度增加，而分娩后由于胎盘的娩出，绒毛膜激素迅速减少引起黄体酮分泌障碍和比例失调可能成为本病发生的主要因素另有报道认为分娩时儿茶酚胺减少与产后抑郁有关病前人格缺陷以及分娩本身都可削弱产妇对负性生活事件的抵御能力，可诱发产褥期精神障碍产后大出血及产褥期感染也可能是其促发因素。
发病机制
1、月经期精神障碍是行经的同时出现的情绪障碍和行为改变，其原因可能是在月经前半期雌激素分泌增多黄体酮 分泌减少而出现的躯体症状性冲动和情感不稳等临床表现症状在月经期最明显月经后消失次月月经期又复发，但也有报道性冲动在月经期降低，月经后升高，直至中期。
(1)内分泌改变说：妊娠早期3～4个月丘脑-垂体-性腺内分泌系统处于动荡变化中，此时妊妇易产生情绪不稳、易激动、焦虑等。在以后的妊娠过程中内分泌系统又相对保持平衡，此时精神活动也较稳定在妊娠后期3个月内分泌系统又发生变化如肾上腺皮质功能亢进，雌激素分泌增高，甲状旁腺功能减退，胎盘开始衰老等此时又易出现精神障碍。
(2)心理和性格因素：生活事件，如家庭工作等不愉快可诱发本病，病前性格内向固执敏感、多疑、恐惧等也与本病的发生有关。
(3)既往或家族中有精神病史，或家族中有妊娠期精神障碍者易发本病(国内袁氏报道了一组祖孙三代4例妇女在妊娠时均出现了精神障碍)。
(1)生物学因素：性腺功能减退，特别是卵巢功能减退雌激素和(或)孕激素促卵泡激素和黄体生成激素升高，造成下丘脑-垂体-卵巢轴的平衡失调，引起内分泌功能及代谢障碍自主神经功能紊乱等不少学者倾向于雌激素缺乏是本病的主要原因，其理由是，①有研究证明更年期出现的抑郁、焦虑及躯体症状的有无和严重程度与性激素水平有关；②Keer等认为抑郁情绪是雌激素的缺乏，导致了血中游离色胺酸浓度下降抑制了5-HT的合成③有临床文献报道，雌激素能提高更年期妇女的不良心境和认知功能。我们有关本病多因素研究中也提示性激素的变化在更年期情绪障碍中起着一定作用但单纯生物学因素，不能给本病作出圆满解释，因为并不是所有妇女在更年期都会出现症状，而激素代替疗法也并不能完全和满意地消除症状在更年期伴有和不伴有精神障碍的两组对照研究表明，两组的血清卵泡雌激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平并无显著差异。
(2)心理社会因素：近年来国内外有关这方面的研究甚多涉及的心理社会因素有几十种之多。可归纳为，个性特点(内向情绪不稳神经质等)行为方式经济状况、居住环境文化背景、应激性生活事件、对更年期的认知评价、社会支持和既往的生理、心理健康状况等。
4、周期性精神病多数学者认为与内分泌障碍有关，临床和内分泌实验研究表明本病与间脑-脑垂体下丘脑系统的功能障碍有关，患者具有卵巢功能不稳定，下丘脑-垂体-甲状腺轴功能低下，肾上腺皮质功能亢进，垂体-性腺功能不足；心理因素在本病的诱发上也起作用，据调查在35%～75%病人在起病上有精神刺激，患者的性格特征多为敏感多疑、胆小、脆弱(占50%)，热情、活跃、易激惹(占35%)而临床表现与性格也有一定联系。
临床表现
②抑郁状态：消极少言寡语、抑郁烦闷。无故哭泣或发怒、不愿活动、孤僻少语不理亲朋好友懒散、嗜睡、注意力不集中健忘判断困难等。
③偶有失神发作。
(2)躯体症状：头痛、乏力乳头及小腹胀痛或恶心、便秘、呕吐腹胀、全身痛水肿、性欲亢进、食欲增加、经前2～3天内体重增加等一般上述症状多在月经来潮后很快消失，有的则持续到月经结束。
(1)精神障碍：
①情绪障碍：以抑郁紧张、焦虑苦闷为多见。
②兴奋状态：可见冲动攻击伤人毁物好争吵等。
③意识障碍不明显。
(1)精神障碍：
③重症者可出现伴有意识障碍的躁狂状态，患者多言忙碌、外出徘徊等。但情感喜悦、联想奔逸感染性不强，类似谵妄性躁狂。
④类精神分裂症症状，如情感淡漠思维松弛、行为怪异无故发笑幻觉、妄想等妊娠后期除脑衰弱症候群外抑郁状态也较多见，患者有抑郁、悲伤消极、自责、焦虑等。此外在并发妊娠毒血症或并发子痫时可发生谵妄或错乱状态等意识障碍，偶可出现科萨科夫综合征。
上述精神障碍多为短暂，常在分娩后1～3周消失再次妊娠可复发(有报道复发者约占1/2)。
(2)躯体和神经症状：初期有血压下降、口渴、少尿异食等神经系统症状多发生在妊娠晚期有妊娠舞蹈症、子痫、高血压等。
4、产后精神障碍主要出现急性脑病症候群功能精神病，神经症等症状。
(1)谵妄或错乱状态：病初多为严重失眠、兴奋、早醒，情绪变化无常突然痛哭或莫名其妙地大笑。多在产后较快发生
(2)意识障碍：多在产后数天内发生开始由失眠兴奋以后逐渐发展至谵妄或错乱状态，常出现在合并感染时
(3)幻觉或妄想状态：多为较系统的妄想或言语性幻听思维散漫联想松弛并有离奇行为。也可见紧张综合征或木僵状态，类似精神分裂样精神病。
(4)躁狂或抑郁状态：躁狂状态除情感较明显外往往伴有欣快、冲动、攻击等行为有轻度意识障碍。抑郁状态表现抑郁、苦闷、伤感焦虑较多见的是对婴儿的健康过分担忧，有冲动性自杀意向，怕伤害婴儿转而杀害婴儿后自杀、自责，并有罪恶感，担心自己不能做个好母亲，孩子长大是否会成傻子害怕孩子不是自己的等，严重时可进入木僵，类似抑郁性木僵。
(5)癔症样发作：有的患者可呈现痉挛发作或四肢麻木情感爆发、朦胧状态或躯体多处不适感等
5、更年期综合征和更年期精神障碍根据临床症状的重点表现不同大致可归纳为以下3种常见临床类型：
①生理方面：感觉异常，有感觉过敏感觉减退蚁走感麻木感；全身各处疼痛包括腰痛、肌痛脊椎痛、关节痛肩酸及坐骨神经痛等；自主神经症状，如潮热感、冷感、心悸、心动过速或过缓尿频、尿痛、腹泻或便秘、口干、多汗善饥饿或食欲缺乏等。
②精神症状：头痛头重头昏眩晕耳鸣眼花、疲劳、无力，情绪喜怒无常、焦虑、紧张易激动抑郁多疑、注意力不集中、记忆力减退及失眠等。
(2)更年期情绪障碍：此时情绪改变较严重而突出躯体及自主神经症状相对不显著。临床常见的有更年期抑郁和更年期焦虑其临床表现与抑郁症焦虑症类似但患者无既往史并伴有更年期综合症的症状特点。目前国内外在精神疾病分类中已取消了这一疾病单元而划人情感性精神病中。但在临床观察中更年期抑郁尚有其一定的特征，如抑郁常伴随明显的焦虑，躯体主诉较多，言语、运动并不迟缓。急性焦虑发作者罕见。
(3)更年期偏执状态：患者既往并无精神异常，在更年期出现了以被害、嫉妒疑病妄想为主的精神障碍，妄想内容多涉及亲友邻居，比较具体接近现实不泛化可伴有幻听病人的人格保持完整，与妄想对象以外的人接触良好，病程虽长也不发生衰退。目前分类学上已把它划入偏执性精神病中但性腺功能在本病的发生上起有一定的作用。
6、周期性精神病
(1)精神障碍：多数患者有前驱症状在月经前数天出现有失眠、嗜睡、头痛、头昏食欲减退等。每次发作的前驱症状相同精神症状表现多种多样、丰富多彩几乎包括了所有精神疾病的症状但每个患者每次发病症状相对固，与前次发作类同。临床常见类型有：
①躁狂状态：欣快、乐观但无感染力；言语增多而无联想奔逸；精神运动性兴奋但不持久，且感疲劳。
②抑郁状态：患者虽抑郁焦虑，惊恐、不宁但悲伤不明显；言语运动虽有抑制，言语寡少，但无联想迟钝，日常生活等尚主动常有出其不意的自杀行为。此可与内因性躁狂抑郁症相鉴别。
③幻觉妄想状态：以言语性及批评性幻听为主幻视为少，妄想多为短暂、片断的被害、关系妄想，情绪反应较为强烈。
④分裂样精神病症状：发病较急，多为不协调的兴奋、躁动冲动拒抗刻板、伤人、毁物或木僵联想多松弛类似精神分裂症青春型或紧张型但本病的周期性发作及发作间歇正常的精神状态；有的患者伴有轻度意识障碍，复发后对发病时的情景不能回忆等特点，鉴别不甚困难。
(2)躯体症状：发病时多有痛经、闭经或经期延长或缩短。常伴有头痛心悸失眠、颜面潮红或苍白多汗、口渴多饮、心动过速、尿频等自主神经功能紊乱症状，也有食欲亢进或减退、性欲亢进等下丘脑症状内分泌检查及阴道细胞学检查可有阳性发现
根据发病与月经期的关系可分为5种类型：①月经前发病，月经开始即恢复②月经前发病经期症状仍持续到月经停止才恢复。③月经后发病，至月经后半期恢复④相当于排卵期有短暂的发作。一般在月经前发病的临床表现以兴奋不安情绪高涨甚至错乱，色情亢进为主此时尿中雌激素较高。月经后期发病者往往呈现抑制状态，有动作缓慢，寡言少语，性欲低下，此时尿中雌激素较低。
诊断
(2)应排除原有的精神疾病，如精神分裂症抑郁症等因妊娠而诱发着
2、产后精神障碍
(3)应排除精神障碍是以分娩为诱因导致原有精神疾病的复发。并和其他躯体疾病所致精神障碍相鉴别
3、周期性精神病诊断
(2)周期性多次发作与月经周期有关。起病较急恢复较快，病程较短一般为5～10天；通常每月发作1次，但也有隔月或数月发作极少病例可1～2年发作1次；病后不遗留任何精神缺陷这些也是诊断本病的重要依据。
(3)起病急剧病程短暂，不经治疗也会较快痊愈，病后不留任何精神缺陷。
(4)精神障碍多伴有轻度意识障碍患者在恢复后常有遗忘必要时可作内分泌学检查如为月经前发病，且多次发作者尿中可查出雌激素排出曲线。健康者排卵期和月经前雌激素是一致的也可进行阴道细胞学检查。
(5)临床特征起病较急，恢复较快病程较短一般为5～10天；通常每月发作1次，但也有隔月或数月发作极少病例可1～2年发作1次；病后不遗留任何精神缺陷这些也是诊断本病的重要依据
鉴别诊断：
性功能异常伴发的精神障碍必须有原性功能异常或生理变化的症状体征和实验室辅助检查依据同时应与其他内分泌功能减退伴发精神障碍及其他功能性精神病如精神分裂症癔症及抑郁症等相鉴别
检查
治疗
(1)以解除躯体症状为主可服溴隐亭(bromocriptine)2.5mg，2次/d于每月月经来潮前连续服用2天可使患者乳房胀痛 消失。
(2)心理治疗以消除患者的疑虑为目的，避免心理因素应向患者讲述有关经前期的心理卫生知识消除不必要的猜测和疑虑。
(3)精神障碍的处理：对焦虑抑郁症状严重者可采用抗焦虑剂如丁螺环酮、劳拉西泮(罗拉)及抗抑郁剂如氟西汀治疗，一般可取得明显疗效慎用氯丙嗪之类药物
(4)调整雌激素和孕激素平衡：采用促性腺激素，同时合并应用维生素B1/维生素B2/维生素B6/泛酸钙/烟酰胺(复合维生素B)限制盐类的摄取。
2、月经期精神障碍以激素治疗为主可用雌激素和ceotagen或甲状腺素制剂等均可预防周期性发病也可应用雌激素和ceotagen合并治疗。雌激素治疗，从月经终止后立即应用雌激素15天再口服促性腺激素10天。也可采用雌激素和促性激素两者隔天交替注射各5次甲状腺素治疗时则应从上次发病周期结束后给予干燥甲状腺素30～100mg用药前必须做基础代谢检查。
(1)为避免药物对胎儿的影响，各类药物均应慎用。而妊妇所需药量比一般人要大剂量偏小效果不佳，但剂量愈大但对胎儿的影响则愈重，故终止妊娠是减轻精神症状减少病人痛苦和家庭负担，免留后患的良策终止妊娠后一般在1～2周内症状就会消失。
(2)重症可酌情应用激素治疗，如肾上腺皮质激素甲状腺素、雌激素等精神障碍可采用抗焦虑药如地西泮(安定)、艾司唑仑(舒乐安定)等
4、产后精神障碍
(1)预防和控制分娩前后预防局部或全身性感染。
(2)避免负性生活。
(3)精神障碍的处理：可对症选用各类精神药物。对兴奋躁动可用少量氯丙嗪舒必利等抑郁状态可用丙米嗪阿米替林等或抗焦虑药物。对重症抑郁具有强烈自杀行为或不能控制的兴奋应考虑电休克治疗。
(4)应终止母乳喂养。
(5)治疗过程中要注意药物和心理治疗相结合。产褥期精神障碍的心理治疗。非常重要对病人要耐心关心和体贴。要解除患者的疑虑，尽量避免不良精神刺激，并说服家属尤其是丈夫对患者给予爱抚消除其“孤独感”减轻其精神压力。
(6)意识障碍及抑郁病人要注意安全和预防自杀。对兴奋躁动患者可服用小量抗精神病药物如利培酮氯丙嗪等，对抑郁状态可应用抗抑郁剂如氟西汀等。对具有强烈自杀行为、木僵状态或不能控制的兴奋应考虑电休克治疗。预后通常良好，但再次妊娠的复发率约为20%对那些产后精神病的高危产妇应采用对应性预防措施。
(2)心理治疗：个人家庭和社会对更年期的生理心理改变要有所了解和正确对待如出现某些症状要给予理解、同情和照顾。事实上，绝大部分病人经过恰当和及时治疗是完全可以安度这“多事之秋”的
6、周期性精神病
(1)发作间歇用内分泌制剂治疗：如高剂量甲状腺素60mg，每晚1次重者可增至90mg黄体酮在月经前10天开始肌内注射每次10mg1次/d10天为1疗程或用避孕药建人工周期(月经结束开始服药，21天后停药，在下次月经结束后建立第2个周期)，也可用丙酸睾酮(丙酸睾丸酮)25mg肌内注射每周1～2次10～20次为1个疗程，过量可有体毛增多。以上疗法可单独或联合应用。
(2)精神症状发作期可对症治疗：对兴奋躁动、或精神错乱状态，可用抗精神病舒必利奋乃静等药物抑郁焦虑癔症样症状可用抗抑郁药或抗焦虑药物。一些作者的经验，在间歇期适当用维持量精神药物药对预防再发也起一定作用。
预防
预后：
周期性精神病起病急、恢复快、病程短，一般5～10天周期发作可每月隔月或数月少数甚至1～2年发作1次病后不遗留任何精神缺陷。产后精神障碍预后通常良好但再次妊娠的复发率约为20%。
预防：
对围产期女性为了保证母亲胎儿新生儿的安全、健康和优生从确诊妊娠起就应进行积极监护和研究认真执行孕产妇的管理制度更年期女性应该了解一些更年期生理卫生知识明白这是一个生理过渡时期，经过1～2年就可自然缓解有利于解除不必要的精神负担。同时家庭成员邻居、伙伴同事们也应了解更年期的主要表现在工作上、生活上给予她们关怀和体谅此外要避免过重、过累过度紧张的工作劳动；避免精神过度紧张尽可能避免不良精神刺激，给她们创造一个轻松愉快的环境。平时加强身体锻炼但不能过分不能太剧烈和紧张，要量力而行多参加集体活动，包括娱乐活动。调整睡眠习惯保证充分的休息时间。对更年期综合征症状较明显的可以采取适当的药物治疗但最好还是请医生诊治对一些心血管和内分泌系统的症状及月经改变、阴道异常出血等，不要轻易用更年期综合征来解释而应当首先到医院进行必要的检查排除器质性疾患后再进行心理和对症治疗，以免延误治病同时，更年期妇女每年进行一次全面身体检查妇科检查和防癌检查是非常必要的。
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