小儿糖原贮积病Ⅳ型

中文名：糖原贮积病Ⅳ型

英文名：glycogenstoragediseasetypeⅣ

别名：糖原累积病Ⅳ型；支链淀粉病；Andersen病；amylopectinosis；Andersen'sdisease

糖原贮积病(glycogenstoragedisease,GSD)是一类先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍疾病。这类疾病的共同生化特征是糖原储存异常，多数病种是糖原在肝脏、肌肉、肾脏等组织中储积量增加根据其临床表现和生化异常的特征，可以分为12种类型。糖原贮积病Ⅳ型(glycogenstoragediseasetypeⅣ)又称支链淀粉病(amylopectinosis)、Andersen病(Andersensdisease)，是由淀粉1，4-1，6转葡萄糖苷酶缺陷所致。在病人的肝、肾脾、肌肉及神经系统均有异常的糖原贮积尤以肝细胞中贮积量最多病儿在婴儿期即表现为生长障碍、肝脾肿大、进行性门脉性纤维化导致肝硬化、腹水，多在早期死亡。寿命最长者为4年检查肝白细胞及成纤维细胞的分支酶可确定诊断智能正常。本病无特殊治疗，仅作对症处理。有报告用皮质类固醇治疗可使病情暂时缓解。一例病儿用α-葡萄糖苷酶静脉注射4天使肝脏的肝糖原含量从11%降到1%，但却没能改善临床过程。

糖原贮积病的发病率较低，有报道为1/6万。最常见的糖原贮积病是Ⅰ型。糖原贮积病Ⅳ型较为罕见，迄今仅约40余例见诸文献报道。

医学界已证实糖原合成和分解代谢中所必需的各种酶至少有8种，由于这些酶缺陷而发生糖原贮积病，可分为12种类型，其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ型以肝脏病变为主，Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型的肝脏损害最为严重；Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型则以肌肉组织受损为主。除部分肝磷酸化酶激酶缺陷为X连锁隐性遗传外，其余都是常染色体隐性遗传疾病。

本型是由于分支酶(brancher enzyme)缺陷所致，分支酶的编码基因(GBE1)位于3p12，根据现有资料分析，本病为常染色体隐性遗传病，但因患儿绝大多数为男性，故性连锁遗传的可能性尚不能除外。患儿肝脏呈现结节性硬化，肝细胞排列不规则，纤维组织增生。肝细胞浆内无色或染色较浅的包涵体沉积，其边缘与胞浆分界明显，包涵体内呈玻璃样或网状结构，细胞核常偏于一旁。电镜检查和组织化学染色可显示异常结构的糖原。

分支酶又称为α-1，4-葡聚糖：α-1，4-葡聚糖-6-葡糖基转移酶(α-1，4-glucan-6-glycosyl transferase)，是糖原合成途径中必需的酶。糖原分解代谢过程中，首先由糖原磷酸化酶催化，从非还原端降解，形成极限糊精。极限糊精再降解，就需要水解糖原分支处的1，6糖苷键。此过程由去分支酶(debranching enzyme)催化。缺乏此酶使糖原合成时形成的直链增长，分支点锐减，糖原分子结构近似植物的支链淀粉而难溶于水。这种结构异常的糖原分子导致了肝脏严重的进行性损害，其机制尚不清楚。约半数本病患儿可同时有心肌、骨骼肌、中枢神经系统等损害，甚至有少数患者以肌肉、神经系统病变为主。因此，目前推测分支酶可能有两种从属于不同器官的同工酶（广义是指生物体内催化相同反应而分子结构不同的酶。 按照国际生化联合会（IUB）所属生化命名委员会(CBN)的建议,则只把其中因编码基因不同而产生的多种分子结构的酶称为同工酶），不同患者的临床表现取决于其酶缺陷的种类。这样，也可能解释了为什么这种结构异常的糖原分子，中仍然有少量分支点(1，6糖苷键)存在。

本病常无低血糖表现口服葡萄糖和果糖耐量试验亦正常。胰高糖素或肾上腺素试验可使血糖轻度上升(0.8～1.3mmol/L)，峰值常在30min时出现血清胆固醇轻度增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶活力显著增高血清蛋白质和血氨等常随肝功能恶化而异常酶活性检测可采用肝、肌组织或红白细胞进行。 其它辅助检查： 常规做X线胸片B超心电图和肌电图脑电图检查。一般可见肝脏增大，脾脏增大，可发现腹水鶒，肝硬化，食管静脉曲张等肌电图脑电图检查异常。 相关检查： >总胆固醇 >果糖耐量试验 >氨 >碱性磷酸酶 >葡萄糖 。

临床诊断

患儿临床表现是多种多样的，但显示智能正常。在出生后数月内常可无任何症状，而在3～15个月时逐渐出现肝、脾大，腹部膨胀，消化道症状和体重不增等情况，并可能有肌张力低下，肌肉消瘦和萎缩、深腱反射消失等神经系症状。随着病情进展，肝硬化和门脉高压征象逐渐明显，出现腹水、腹壁静脉怒张和食管静脉曲张、黄疸等。易并发各种感染，常在3～4岁以内死于慢性肝功能衰竭。

实验室诊断

检查肝、白细胞及成纤维细胞的分支酶可确诊。在病人的肝、肾、脾、肌肉及神经系统均可检测到异常的糖原贮积，尤以肝细胞中贮积量最多，对肝脏损害最为严重。

近年已有少数经酶活性检测证实的成人病例报道，这些患者都是以神经、肌肉疾病症状为主。已知这类患者的外周神经组织和白细胞中的分支酶活力下降，随着资料的累积，将会有进一步认识。

1.需与各型糖原贮积病鉴别：其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ型以肝脏病变为主，Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型的肝脏损害最为严重；、Ⅶ型则以肌肉组织受损为主。

2.与von Gierke病相鉴别：可用胰高血糖素试验。正常人注射胰高血糖素30min之内，血糖至少增高3.9mmol/L；而von Gierke病血糖增高1.7mmol/L，空腹和进食后皆如此，依此可与GSD-Ⅲ相鉴别，后者如在进餐后2h给予胰高血糖素，血糖浓度将明显增高。肾上腺素耐量试验并不优于胰高血糖素耐量试验，并可能引起不良副作用。给von Gierke病人进食半乳糖或果糖不导致血糖水平增高，此种耐量试验当尽量不做，因可导致严重酸中毒。

患儿在出生后数月内常可无任何症状，而在3～15个月时逐渐出现肝、脾大，腹部膨胀，消化道症状和体重不增等情况，并可能有肌张力低下，肌肉消瘦和萎缩、深腱反射消失等神经系症状。随着病情进展，肝硬化和门脉高压征象逐渐明显，出现腹水、腹壁静脉怒张和食管静脉曲张黄疸等健康搜索患儿甚易并发各种感染，常在3～4岁以内死于慢性肝功能衰竭。分支酶缺陷的临床表现是多种多样的鶒，近年已有少数经酶活性检测证实的成人病例报道，这些患者都是以神经、肌肉疾病症状为主。已知这类患者的外周神经组织和白细胞中的分支酶活力下降随着资料的累积，将会有进一步认识。 并发症： 体重不增，可发生肝硬化和门脉高压，出现腹水、腹壁静脉怒张和食管静脉曲张、黄疸等，易并发各种感染，死于慢性肝功能衰竭。

体重不增，可发生肝硬化（临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发性感染等并发症）和门脉高压，出现腹水、腹壁静脉怒张和食管静脉曲张、黄疸等，易并发各种感染，死于慢性肝功能衰竭。

迄今为止除一般支持治疗外尚无有效治疗方法。已证实高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食，胰高糖素和α-葡糖苷酶等对本病无效对病损仅限于肝脏者，可考虑肝移植术。

预后： 本症预后差，多在早期死亡。 预防： 检测培养羊水细胞或绒毛细胞中的分支酶活力可供产前诊断。必要时终止妊娠。