新生儿寒冷损伤综合征

发病原因

寒冷、早产、感染、缺氧为本病的可能致病因素。

1、内因

①体温调节中枢不成熟。环境温度低时，其增加产热和减少散热的调节功能差，使体温降低。

②体表面积相对较大，皮下脂肪少，皮肤薄，血管丰富，易于失热。寒冷时散热增加，导致低体温。

③躯体小，总液体含量少，体内储存热量少，对失热的耐受能力差，寒冷时即使有少量热量丢失，体温便可降低。

④新生儿由于缺乏寒战反应，寒冷时主要靠棕色脂肪代偿产热，但其代偿能力有限，寒冷时易出现低体温。棕色脂肪分布在颈、肩胛间、腋下、中心动脉、肾和肾上腺周围。

⑤皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高，由于其熔点高，低体温时易于凝固，出现皮肤硬肿。

2、外因

①寒冷环境：寒冷使末梢血管收缩，去甲肾上腺素分泌增多，致棕色脂肪分解，增加产热以维持体温，寒冷时间长，则棕色脂肪耗竭，化学产热能力剧降，导致新生儿寒冷损伤，发生心肺功能抑制的恶性循环。胎儿娩出后体温随室温下降；窒息、麻醉、母用镇静药、感染及产伤等因素，均可影响体温调节，更易发生低体温。

②摄入量不足：早产儿热量摄入不足，加之新生儿糖原储备少，产热来源受限。

③疾病：重症肺炎、败血症、腹泻、窒息及严重的先天感染，先天性心脏病或畸形，基础疾病本身即致代谢的失衡，抑制了神经调节，造成微循环障碍，促进本病进程，严重硬肿常示新生儿病情危重的征象。

发病机制

近年来，对低温引起的病理生理的改变有了进一步的了解，国外学者提出多数细胞受到寒冷时，细胞及细胞内膜的结构发生严重变化。脂质首先凝固并与膜的成分分离，使膜结构失去通透屏障作用。因此寒冷损伤对机体影响广泛，国内学者提出硬肿症存在微循环障碍、休克和DIC病理过程，使全身主要脏器的代谢和功能发生改变。

1、体温调节的障碍 体温降至20～25℃后抑制了中枢神经系统。

2、心血管系统 寒冷使窦房结抑制，心率缓慢，体温<28℃时易出现心率失常;血管收缩，血黏度增高，肺循环和体循环阻力增高，中心静脉压上升；肢体血流图显示患处血流波幅下降，血流减少。

3、呼吸系统 呼吸频率、通气量和潮气量与体温成比例下降，体温16～20℃时出现呼吸暂停;体温<25℃肺血管紧张度下降，肺血容量增多，肺血管床随体温降低而扩张，出现肺水肿和肺出血。

4、中枢神经系统 低体温使脑血管收缩、血流量下降，逐渐出现感觉和运动障碍、瞳孔散大、昏迷、体温降至18～20℃时脑电图波形消失。

5、血液系统随体温降低，血细胞比容逐渐增高，血浆容量下降，血小板和白细胞减少，红细胞变形，破碎红细胞增多，红细胞表面电荷减少，易发生凝聚。血氧离曲线左移。体温<29℃时凝血酶原时间延长，AT-Ⅲ、Ⅶ因子浓度减少、纤溶活性增加发生凝血障碍和弥漫性血管内凝血。

6、肾功能 随体温降低肾血流量减少，导致少尿、无尿、血肌酐增高。

7、胃肠道 肠蠕动减弱，肝脏解毒功能及星状细胞吞噬活性降低、白细胞趋化、吞噬及过氧化酶产物的功能明显降低容易发生感染，过氧化氢酶浓度下降，肾、心LDH同工酶活性相对增加。

8、代谢 摄氧和耗氧随核心温度平行下降，呼吸商低于正常，核心体温30℃时，呼吸商降至0.65;葡萄糖代谢率下降，利用减少，易发生低血糖；组织血流量减少，缺氧致乳酸堆积，产生代谢性酸中毒；呼吸中枢的抑制，使CO2排出减少，出现呼吸性酸中毒。

1、 病史 多发生在寒冷季节；早期新生儿和早产儿多见；有早产、窒息、产伤、感染、热量供给不足等病史。夏季发病大多由严重感染和缺氧引起。

2、多发生于寒冷季节或重症感染时。常于生后1周内发病，早产儿多见。低体温和皮肤硬肿是本病的主要特点。

1)一般表现：反应低下，吮乳差或拒乳，哭声低弱或不哭，活动减少，也可出现呼吸暂停等。

2)低体温：新生儿低体温是指体温<35oC。轻症为30～35oC；重症<30oC，也可出现四肢甚至全身冰冷。低体温时常伴有心率减慢。

3)皮肤硬肿：即皮肤紧贴皮下组织，不能移动，按之似橡皮样感，呈暗红色或青紫色。伴水肿者有指压凹陷。硬肿常呈对称性，其发生顺序依次为：下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿的面积可按头颈部20%、双上肢18%、前胸及腹部14%、背部及腰骶部14%、臀部8%及双下肢26%进行计算。严重硬肿可妨碍关节活动，胸部受累可致呼吸困难。

4)多器官功能损害：循环障碍(心功能低下、心肌损害、休克)，DIC，急性肾衰竭，肺出血及酸碱、水电解质、内分泌紊乱，功能障碍。心率开始可有一过性增快(>160次/分)，随病情加重，体温降低，可逐渐变慢，血管充盈时间延长，严重时心率<100次/分，心音低钝，节律不齐，如体温恢复后心率仍<100次/分，可能心肌受损，心型同工酶活性增强，示心源性休克。中重度硬肿多数(77.8%)发生高氮质血症，22.2%发生急性肾衰竭。

5)感染：并存感染者常并发肺炎、败血症。

根据病史、临床表现及实验室检查可做出诊断。根据硬肿范围、一般状况、体温，以及有无休克、肺出血而分为轻、中、重度。

皮肤硬肿范围诊断 按照皮肤硬肿范围大小分轻、中、重三度。轻度：硬肿范围小于30%；中度：硬肿范围在30%～50%；重度：硬肿范围大于50%。

硬肿症皮下脂肪韧度诊断分度 Ⅰ度：皮下脂肪稍硬，肤色轻度发红;Ⅱ度：水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红；Ⅲ度：水肿明显，皮下脂肪弹性消失，似橡皮样硬度，肤色暗红。

危重硬肿症诊断标准 依据卫生部妇幼司儿童急救项目办公室所拟定的“危重病例评分法试行方案”，规定以下两项指标：

(1)肛温在30℃以下，硬肿Ⅱ度以上，不论范围大小。

(2)肛温在33℃以下，硬肿Ⅱ度以上，范围超过60%。

凡符合上述两项之一者，即可诊断为危重硬肿症。

重度硬肿症常发生休克及弥漫性血管内凝血(DIC)，血压低、心音低钝、少尿甚至无尿;临终前常有肺、消化道、皮肤黏膜等出血。

检查方法

根据病情需要，检测血常规、动脉血气和血电解质、血糖、尿素氮、肌酐、DIC筛查试验。必要时可做ECG及X光胸片等。

1、.血常规 末梢血白细胞总数无明显变化，合并感染时白细胞总数及中性粒细胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒细胞明显增高或减少者，提示预后不良。并发DIC者，血小板明显下降。

2、DIC筛选试验 重症凝血障碍凝血酶原时间延长，伴DIC时凝血活酶时间延长，3P试验阳性，纤维蛋白原降低。对危重硬肿症拟诊DIC者应作以下6项检查： (1)血小板计数：血小板计数常呈进行性下降，约2/3患儿血小板计数<100×109/L(10万/mm3)。

(2)凝血酶原时间：重症者凝血酶原时间延长，生后日龄在4天内者≥20s，日龄在第5天及以上者≥15s。

(3)凝血活酶时间：白陶土部分凝血活酶时间>45s。

(4)血浆凝血酶时间：新生儿正常值19～44s(年长儿16.3s)，比同日龄对照组>3s有诊断意义。

(5)纤维蛋白原：纤维蛋白原<1.17g/L(117mg/dl)，<1.16g/L(160mg/dl)有参考价值。

(6)3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验)：生后1天正常新生儿的65%纤溶活力增强，可有纤维蛋白降解产物(FDP)，故3P试验可以阳性，24h后仍阳性则不正常，但DIC晚期3P试验可转为阴性。

3、血生化 低温时因拒乳，糖原及能量消耗增加，血糖常降低;可有肌酐、非蛋白氮增高。

4、血气分析 以酸中毒为主要表现。由于缺氧和酸中毒，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2增高。

5、超微量红细胞电泳时间测定由于血液黏稠度增加，红细胞电泳时间延长。

6、 心电图改变　部分病例可有心电图改变，表现为Q-T延长、低血压、T波低平或S-T段下降。

7、胸片 并存肺炎者可见散在斑片状阴影。

8、.血糖常降低，可有肌酐、非蛋白氮增高。

鉴别方法

应与新生儿水肿和新生儿皮下坏疽相鉴别。

1、新生儿水肿 ①局限性水肿：常发生于女婴会阴部，数日内可自愈;②早产儿水肿：下肢常见凹陷性水肿，有时延及手背、眼睑或头皮，大多数可自行消退；③新生儿Rh溶血病或先天性肾病：水肿较严重，并有其各自的临床特点。

2、新生儿皮下坏疽 常由金黄色葡萄球菌感染所致。多见于寒冷季节。有难产或产钳分娩史。常发生于身体受压部位(枕、背、臀部等)或受损(如产钳)部位。表现为局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清楚并迅速蔓延。

治疗原则

及时复温，提供热量和液体，去除病因，早期纠正脏器功能紊乱；中医治疗以温阳逐寒、活血化瘀为基本治疗原则。

西医治疗

1、复温

目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度（减少失热或外加热）以恢复和保持正常体温。

（1）若肛温＞30℃，TA—R≥0，提示体温虽低，但棕色脂肪产热较好，此时可通过减少散热，使体温回升，将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中，一般在6—12小时内可恢复正常体温。

（2）当肛温＜30℃时，多数患儿TA—R＜0，提示体温很低，棕色脂肪被耗尽，虽少数患儿TA—R≥0，但体温过低，靠棕色脂肪自身产热难以恢复正常体温，且易造成多器官功能损害，所以只要肛温＜30℃，一般均应将患儿置于箱温比肛温高1—2℃的暖箱子，中途进行外加温。每小时提高箱温0.5—1℃（箱温不超过34℃）在12—24小时内恢复正常体温，然后根据患儿体温调整暖箱温度，在肛温＞30℃，TA—R＜0时，仍提示棕色脂肪不产热，故此时也应采用外加温使体温回升。

若无上述条件，也可采用温水浴，热水袋、火炕、电热毯或母亲将患儿抱窝再生怀中等加热方法。

2、热量和液体补充

供给充足的热量有助于恒温和维持正常体温，热量供给从每日210kJ/kg（50kcal/kg）开始，逐渐增加至每日419—502kJ/kg（100—120kcal/kg），喂养困难者可给予部分或完全静脉营养，液体信按0.24ml/kj（1ml/kcal）计算，有明显心、肾功能损害者应严格控制输液速度及液体入量。

3、控制感染

根据血培养和药敏结果应用抗生素。

4、纠正器官功能紊乱

对心力衰竭、休克、凝血障碍、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭和肺出血等，应给以相应治疗。

中医治疗

（1）辨证论治：

本病首先辨别虚与实。凡早产儿、体弱儿、喂养反应迟钝、哭声低微、气息微弱者，属于阳虚；体质尚可，皮肤硬肿、凉、暗、发紫，有冷冻史者属于寒实。阳虚者以益气温阳为主，寒实者以温经通络为主，临床上不论属于哪种类型，均应佐以活血化瘀。

①寒凝血滞

【证候】全身不温，四肢肌肤发凉，面颊、臀部、四肢可见硬肿，皮肤板硬，不易捏起，颜色暗红，青紫，或红肿如冻伤，唇色暗红，指纹沉滞不显。

【治法】温经散寒，活血通络

【代表方】当归四逆汤加减。若寒甚，加制附子、干姜；硬肿甚，加鸡血藤、郁金；腹胀气滞者，加乌药、木香。

②阳气虚衰

【证候】体质虚弱，全身冰冷，僵卧少动，气息微弱，哭声低微无力，吸允困难，肢体关节活动不利，全身硬肿，皮肤暗红，尿少或无尿，舌质淡，苔薄白，指纹淡红或隐伏不现。

【治法】益气温阳，通经活血

【代表方】参附汤加减。若食少气弱者，加白术、陈皮，健脾益气；口吐白沫，呼吸不匀者，加僵蚕、胆南星，化痰开窍；血瘀明显者，加桃仁、红花、赤芍，活血化瘀；小便不利者，加茯苓、生姜皮，利水消肿。

（2）针灸疗法：

①针刺：关元、气海、足三里，针后加灸。

②温灸：用艾条温灸硬肿局部。

①及时治疗诱发冷伤的各种疾病。

②尽早开始喂养，保证充足的热量供给；加强母乳喂养，补充热量。

③注意保暖：新生婴儿应立即擦干羊水，注意保暖和用温热毛毡包裹；产房温度宜低于24℃，生后应立即擦干皮肤，用予热的被毯包裹，有条件者放置暖箱中数小时，待体温稳定后再放入婴儿床中，若室温低于24℃，应增加包被，小早产儿生后应置于暖箱中，箱温为中性温度，待体重＞1800g在室温下体温稳定时，可放置于婴儿床中，在转院过程中应注意保暖。

④预防早产、感染、窒息等新生儿高危因素。