小儿直肠脱垂

直肠脱垂(rectal prolapse)指肛管直肠外翻而脱垂于肛门外一种病变。脱出物粉红色或鲜红色、呈环状、有皱襞、质柔软，一般不出血，轻者便后可以缩回，严重时需用手推压才能还纳。

发生脱肛有三个重要因素：

　　1.全身因素 营养不良，坐骨直肠窝内脂肪消失，使直肠失去周围支持固定作用，括约肌群收缩力也减弱，直肠容易自肛门口脱出。

　　2.局部组织解剖因素

　　(1)骶骨弯曲度未形成：婴幼儿骶骨弯曲度未形成骨盆向前倾斜不够，直肠呈垂直位，与肛管处于一条直线上，腹腔内向下的压力增加时，直肠无骶骨的支持，压力直接作用到肛管上，易于向下滑动。

　　(2)周围肌肉支持力弱：肛提肌和骨盆底部肌肉的支持力较弱。

　　(3)黏膜松弛：直肠黏膜附着在肌层上较松弛，黏膜易自肌层滑脱。

　　3.促成因素 任何情况使腹内压长期增高或突然增高，均可促成直肠脱垂。如经常便秘腹泻、百日咳、包茎及膀胱结石、长期慢性咳嗽等疾患,常是脱肛的诱因。有些疾病(如腰骶部脊髓脊膜膨出)或损伤(包括意外和手术损伤)造成括约肌及直肠周围肌肉功能或神经功能障碍者，直肠失去支持，腹压增高即可发生直肠脱垂。

　　(二)发病机制脱肛可分为完全性和不完全性两种。仅有黏膜脱出者称为不完全性脱垂，直肠各层同时翻出者称为完全性脱垂，后者脱出肛门外的直肠部分较不完全脱垂者长。长期脱肛的患儿，肛门括约肌松弛，脱肛后易复位。偶然因腹内压突然增高使直肠脱垂者，如未能及时复位，肛门括约肌收缩可引起脱垂肠段绞窄性坏死。约有半数直肠脱垂病人的肛门括约功能不全，排便功能障碍。日本铃木行直肠肛管测压也发现近半数病人的肛管内压降低、随意肌收缩压下降，而直肠肛管反射及直肠内压均正常。有的学者测定直肠脱垂病人的外括约肌和耻骨直肠肌的肌电图，发现由于肛门收缩而引起的放电明显增加，证明肛门直肠脱垂的发生与盆底肌肉的反射性失调有关，并非局部肌肉麻痹。Parks等作外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌的病理切片及组织化学检查，几乎所有的病例均有肌肉组织的变化，其中以外括约肌最明显，肛提肌较轻。他认为长期便秘，使该部肌肉及神经过度伸展和损伤，从而造成括约功能不全和脱肛。至于肛门括约功能不全为其原因或是结果，意见尚不一致。分为3型或3度：

　　1.Ⅰ型 为排便或腹压增加时，直肠黏膜脱出肛门外，是由直肠下部黏膜与肌层附着松弛所致，最长达3～4cm，是小儿特有的类型。部分脱出呈半环状，全周脱出呈环状色红。由肛门正中向外形成放射状纵沟，肛管与黏膜间有反折沟，可触及两层折叠的黏膜，质软，便后脱出的黏膜自行还纳。如脱出时间久者，黏膜呈暗紫色，无光泽。反复脱垂者，黏膜水肿、肥厚、粗糙，甚至有溃疡或出血点。

　　2.Ⅱ型 在排便或腹压增加时，直肠全层脱出肛门外5～12cm，呈圆锥形，略向后方弯曲，顶端凹陷。表面有环状多个黏膜皱襞，色淡红或暗红，触之较厚有弹性。肛门松弛，脱垂需用手托回。Ⅰ型长期脱垂可发展为此型。

　　3.Ⅲ型 罕见，排便或腹压增加时，肛管、直管全层或部分乙状结肠脱出肛门外。呈椭圆形。肛门极松弛，黏膜糜烂出血，分泌物较多。

常见症状

　　　直肠脱出肛门外、便秘、腹泻、粘液便、局部水肿，甚至表面有溃疡出现等。

　　一、脱出

　　直肠脱出肛外是直肠脱垂的主要症状。轻者在排便增加腹压时直肠脱出肛门外，初起能自行还纳，以后渐渐不能自己还纳，需用手还纳；重者直肠壁粘膜和肛门括约肌松弛，除大便时直肠脱垂，在打喷嚏、咳嗽、排气、工作劳累、走路时、久立久坐时直肠都能脱出肛门之外。

　　二、排便异常

　　可有便秘、腹泻、大便失禁、里急后重等。其中便秘最多，约占50%-70%，直肠粘膜出血和粘液便也颇常见。

　　三、局部症状

　　由于直肠粘膜长期受到异物刺激，使直肠粘膜充血、水肿，严重时表面溃疡，出现粘液分泌多、出血、肛门部坠痛、酸痛、尿频、腹胀等症状。

直肠脱垂分类

　　　临床医学上，直肠脱垂分类有多种方法，我国的标准直肠粘膜脱垂分类具体可分三度。

　　Ⅰ度：粘膜脱垂型，是不完全脱垂，成年人常伴有内痔或外痔。排便时或增加腹压时直肠粘膜脱出肛门外，便后自行还纳，脱出长度3～6cm。

　　Ⅱ度：完全性直肠脱垂，不合并肛管脱垂。排便时，长期反复脱出，使直肠粘膜充血，水肿，溃疡，因而常有血液及粘液分泌物流出肛门外，此期直肠全层脱垂，需要用手还纳，脱出长度8cm左右。

　　Ⅲ度：在Ⅱ型的基础上并有肛管及乙状结肠脱出。不仅在排便时直肠脱出，而且在咳嗽、打喷嚏、排气、行走、久站、久坐时直肠都脱出肛门外，此期直肠全层或肛管及部分乙状结肠脱出肛门外，自己根本不能还纳，脱出长度12cm以上。

直肠脱垂治疗

　　近年来,学者们对直肠粘膜脱垂的成因研究及其对直肠粘膜脱垂本质的现代概念已达成了初步共识。因此,其治疗方案的选取是现今研究的一个热点。

　　(一)非手术治疗

　　幼儿直肠脱垂多可自愈，故以非手术治疗为主。即随着小儿的生长发育，骶骨弯曲度的形成，直肠脱垂将逐渐消失。如纠正便秘，养成良好的排便习惯。排便时间应缩短，便后立即复位。如脱出时间长，脱垂充血、水肿，应取俯卧位或侧卧位，立即手法复位，将脱垂推入肛门，回复后应做直肠指诊，将脱垂肠管推到括约肌上方。手法复位后，用纱布卷堵住肛门部，再将两臀部用胶布固定，暂时封闭肛门，可防止因啼哭或因腹压增高而于短期内再发。若患病时间较长，使用上述方法仍不见效，可用注射疗法。方法：将5%石炭酸植物油注射于直肠粘膜下或直肠周围一圈，分4～5处注射，每处注射2ml，总量10ml。注射途径可经肛门镜在直视下将药物注射到粘膜下层，使粘膜与肌层粘连;或经肛周皮肤，在直肠指诊下做直肠周围注射，使直肠与周围粘连固定。

　　(二)手术治疗

　　成人不完全脱垂或轻度完全脱垂，若括约肌张力正常或稍弱，可行类似三个母痔切除术或胶圈套扎治疗，也可使用硬化剂注射治疗。若括约肌松弛，可考虑做肛门环缩小术或括约肌成形术。成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主，手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及骶部4种。手术方法较我，但各有其优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的患者，有时对同一患者需要用几种手术方法。过去手术只注意修补盆底缺损，复发率较高，近年来对直肠脱垂的肠套叠学说进行研究，手术注意治疗直肠本身，现多使用下列手术。

小儿直肠脱垂

　　中国医学认为：小儿气血未旺、皆易脱肛。 5岁以下儿童发生直肠脱垂非常多见，由于小儿体质娇嫩，发育不完全成熟，元气不实，骶骨弯曲未长成，直肠粘膜下组织也较为疏松，直肠缺乏骶骨的支持，而且直肠与骨盆几乎笔直，即垂直的状态，比较活动，不利于固定，而且增加了肛门括约肌的负荷量，儿童时期又易患营养不良、百日咳、肠炎、腹泻等疾患。长期腹内压增大，失去对直肠的牵拉固定作用，就易发生直肠脱垂，这就是小儿易患直肠脱垂的主要原因。临床上还常见到小儿排便、排尿坐盆时间过久而诱发本病。小儿随着骨盆的发育、骶骨弯曲形成，多数直肠脱垂患者常可自愈，故一般应用非手术治疗。

　　1、平时要注意增加营养，生活规律化，切勿长时间蹲坐便盆，养成定时排便的习惯，防止大便干燥，便后和睡前可以用热水坐浴，刺激肛门括约肌的收缩，对预防直肠脱垂有积极作用。

　　2、妇女分娩和产后要充分休息，以保护肛门括约肌的正常功能。如有子宫下垂和内脏下垂者应及时治疗。

　　3、有习惯性便秘或排便困难的患者，除了要多食含纤维素的食物外，排便时不要用力过猛。

　　4、经常做提肛运动，促进提肛肌群运动，有增强肛门括约肌功能的效果，对预防本病有一定作用。

　　5、积极除去各种诱发因素，如咳嗽、久坐久站，腹泻、长期咳嗽、肠炎等疾病，婴幼儿尤其要注意。

饮食护理

　　直肠脱垂指的是胃壁粘膜通过幽门脱垂至十二指肠的球部。这种病主要与胃窦部炎症有关；多见于30-66岁的男性病人。直肠脱垂病人多数因中气不足，虚证居多。平时宜多食木耳、茄子、山药、芡实、鸡肉、羊肉、无花果、香菜等食物以增加营养，补其不足。

　　常用食疗处方：

　　(1) 配方：黄芪30克，猪大肠头1只。制法：将新鲜猪大肠头洗净，反复清洗并除味后备用。然后将黄芪洗净用纱布包好，与备用的猪大肠头一起放入冷水中煮，使大肠头煮烂，弃药渣，加盐、酒等佐料后食用。适用于小儿直肠脱垂患者。

　　(2) 配方：黄鳝1条、瘦猪肉60克、黄芪30克。制法：黄鳝去内脏洗净与瘦猪肉、黄芪煮熟，加盐、糖、黄酒适量，去黄芪后食用。适用于成人直肠脱垂者。

　　(3) 配方：大米、小米各60克。制法：大米、小米洗净加水煮至半熟，再加入豆浆1斤，搅匀煮熟，可食用。功用：健脾胃、补虚损。适用于老幼直肠脱垂者。

　　最后，一旦出现幽门梗阻和大出血时，要考虑采取手术治疗。