新生儿肾静脉血栓

自1841年法国Rayer医生首例报道肾静脉血栓形成症(简称肾静脉血栓renalvenousthrombosis，RVT)至今已近160年但人们对其仍知之甚少直到1963年120余年间，仅有65例见于Medline检索系统且绝大多数为经尸解确诊与肾病综合征相关的肾性RVT。

随着急救医学和医学影像学的发展，国外报道日渐增多欧、美亚洲均有报道无年龄性别民族及地域方面的限制。新生儿肾静脉血栓(NRVT)国内尚没有正式的报道。中国医大二院NICU成立10余年来见到5例疑诊的NRVT其中1例经尸解证实余因受当时超声检查条件的限制，仅有临床资料。近30余年间本症报道病例迅速增加，尤近5年中几十例健康搜索的大样本亦时有报道，至1998年已累积有400余例，其中绝大多数为原发性的新生儿肾静脉血栓(NRVT)与孕妇糖尿病有关的先天性NRTV亦有报道。

RVT常由多种综合病因所致。

1.肾脏原发疾病早期报道的RVT均由于肾病综合征时肾局部高凝状态所引起，但与NRVT相关的新生儿肾脏原发疾病很少见仅有先天性肾病综合征或肾脏肿瘤等引起的肾源性NRVT。

2.肾血管蒂受累如腹膜后脓肿或脐静脉插管等引起的肾(主)静脉循环障碍但此类肾外性NRVT的报道已很少。

3.血液黏滞度增高此类原因在NRVT中最为重要。生理状态下新生儿外周血中红细胞较多当喂食不足不显性失水增加、应用利尿药或造影剂、产伤、窒息、缺氧、缺血等原因均可使血液浓稠，血黏滞度呈指数增加。

4.肾血流量减少如感染、休克、母亲妊娠高血压综合征或糖尿病等原因所致。

早在20世纪40年代，Gross统计既往百余年文献中47例新生儿动脉栓塞性疾病(其中肾动脉栓塞4例)认为感染先天性心脏病、损伤和生后脐动脉变化为可能发病原因。此后，对NRAE的不断观察研究，对其可能的发病原因提出了不同观点，除脐动脉插管外，其他病因尚在探讨之中。

发病机制：与肾动脉系统不同，肾静脉系统无任何种类的节段分布，仅有一系列互相吻合的弓形静脉连接肾脏两极的血流，小动脉和小静脉间无毛细血管网肾被膜下小静脉汇集成小叶间和叶间静脉，经肾髓质和肾门流入肾(主)静脉。右肾静脉仅与同侧输尿管静脉相通，而左肾静脉则可与其他四五条静脉相通易形成侧支循环。

NRVT的发病机制取决于血栓形成的急缓、位置大小完全与否以及侧支循环形成间的相互平衡情况。无论单侧或双侧病变上述情况及原发基础疾病决定了该患儿的临床及图像学所见甚至预后。血浓稠及血黏滞度增加使肾流量下降，肾氧合减少继之则肾水肿，肾小血管压力增加，最终导致肾小静脉血栓形成NRVT形成的过程有3类：

1.急性完全性栓塞肾脏急性水肿，肾包膜囊内压力急剧增高，肾静脉压可增高20倍，肾动脉血流量降至正常量的25%，甚至完全停流肾脏受损及出血，肾外观呈发绀色。此类型在发病24h内肾脏即肿大7天时达高峰，而此后的2个月渐缩小，有可能变为残留的萎缩小肾脏。

2.急性部分性栓塞若阻塞达80%～90%则与完全性相同其余的在发病24h即可出现侧支循环，发病后12天到1个月时侧支吻合达最佳状态，肾脏大小影像学形态及肾功能均可于发病后2个月恢复。

3.形成侧支吻合渐进性栓塞程度如何均可形成侧支吻合，除有白蛋白尿外肾功能常正常。

1.临床分类

(1)原发性：病因隐匿，有血尿、肾肿大和血小板减少糖尿病母亲所生的新生儿的细胞外液可降低25%故易致先天性RVT。

(2)继发性：常由泌尿系统以外的疾病所致如先天性蛋白C和(或)蛋白S缺乏常有暴发性紫癜。

(3)肾源性：新生儿期少见。

2.临床表现RVT在新生儿期临床表现缺乏特异性，常被原发疾病掩盖。典型的RVT有腹痛、血尿和肾肿大三大主症，但腹痛在新生儿期很难发现，代之以血小板减少。

(1)脱水：脱水包括隐匿性失水的病史症状及体征。

(2)突发血尿和少尿：突然出现与原发病无直接相关的血尿、少尿或无尿血小板减少及高血压的患儿有24h的肉眼血尿，继之为持久性镜下血尿。36%患儿有少尿或无尿。蛋白尿及酸中毒亦较常见。血压突然下降后急剧上升高血压可持续几天几个月或更长时间。可伴有恶心、呕吐和腹胀发热、黄疸、全身水肿肺及肢体栓塞精索静脉或胃食管静脉曲张等现象亦可能见到。

(3)肾脏肿大：在50%～60%的患儿可触及肿大的肾脏肾脏的大小、厚度及紧张度均有异于生理情况下的肾脏亦无生理时肾脏各叶未完全融合时的凹凸不平的感觉因肾包膜囊内张力增高使肾脏硬度增加触诊时有不适的规避反应右侧病变较左侧多见，若两侧均受累则彼此的大小程度必有差异。

并发症：常并发高血压、酸中毒黄疸肾功能衰竭；常合并肺及肢体栓塞，精索静脉或胃食管静脉曲张等。

危重新生儿若有脱水(包括隐匿性失水)的病史、症状及体征，并出现与原发基础疾病无直接相关的血尿肾肿大、血小板减少及高血压结合超声影像所见多数NRVT可以确诊。若孕母有糖尿病，新生儿生后3天内即有肾钙化，则可诊为先天性RVT，而目前已有宫内胎儿RVT的报道肾内型NRVT在病理检查时可能仅见到肾出血和(或)坏死而不一定能见到肾小静脉内血栓。

鉴别诊断中应强调与败血症和肾动脉栓塞的鉴别此两种疾病都可能有消耗性凝血障碍和肾显影不良。血培养阳性常有助于此两种疾病的诊断。肾动脉栓塞常见于败血症、脐动脉插管、动脉导管未闭心律失常或外伤之后较RVT更少见，极少有双肾受累肾脏不肿大几乎无肉眼血尿，常以高血压发病。外周血及选择性肾静脉血中肾素增高。治疗主要以抗高血压及控制感染为主。

实验室检查：常规化验：

1.血象检查以血小板减少及其动态观察最为重要，有助于对血栓形成的活动性或静止与否的判断。

2.血液检查可伴有DIC的阳性化验所见。

3.尿常规检查示肉眼或镜下血尿。

其它辅助检查：

影像学检查：

肾脏的各种影像学检查均可能有阳性所见但以超声学检查最为重要。

1.X线平片凡疑及NRVT，尤其是先天性RVT者，先摄腹部平片(后前位及侧位)，以估计肾脏大小及肾区有否钙化影若孕母有糖尿病，新生儿生后3天内即有肾钙化则可诊为先天性RVT。而目前已有宫内胎儿RVT的报道但也有报道极低体重儿的肾区钙化与补钙或用利尿药有关而与先天性RVT无关。

2.超声检查因其无痛无放射性和非侵入性，为首选的检测方法和监测手段分为早中、晚三期。

(1)早期：7天左右但早在发病30min即可有阳性所见。首先在栓塞的肾小叶内静脉和叶间静脉呈回波增强的细条纹并逐步蔓延扩大；整个肾脏因水肿而回波减弱尤以肾锥体周围呈环形的回波减弱影；肾皮质和髓质之间的境界不清楚；若肾脏长度增加13%、体积增加40%就可定为肾肿大。

(2)中期：在发病第10～21天由于肾实质细胞浸润出血或纤维化而致回声波增强；在肾脏的无回声区或肾上腺可因出血而见到增强的回声区；肾皮质和髓质间界线又趋清晰；可见到扩张的肾内静脉和肾周静脉的回声影。

(3)晚期：2个月后为晚期，肾脏可恢复至正常；或见到肾钙化所致的增强回波斑块影；或残留健康搜索的小肾脏影其表面因皱缩而不光滑。若初次超声检查已属后者，则与先天性肾发育不全无法鉴别。

多普勒超声检查可证实血管内有无血流通过，尤以早期即可发现肾小静脉在舒张期即无血流通过。若能见到肾静脉搏动，则可排除该侧的NRVT。

相关检查：深吸气量 血小板

1.外科疗法既往对单侧NRVT曾较积极地采取肾摘除术而获得存活已基本废除此疗法，仅对晚期肾萎缩或持续高血压时行肾摘除术。对肾(主)静脉及下腔静脉血栓形成可采取血栓摘除术，以获得该静脉的再疏通。

2.内科疗法近20余年来均采取内科保守疗法尤以抗凝药物及溶栓药物的应用已极显著地提高了NRVT的治愈率

(1)纠正脱水和电解质紊乱：改善低氧和低体温，阻断血浓稠、血黏滞度增高等血栓形成的主要环节。若补液和用利尿药24h后尿量不见增加，应考虑合并有急性肾功能不全，应立即限制入水量，不超过每天的不显性失水量和排尿量之和。

(2)对基础疾病的根治及对症治疗：已有用卡托普利(巯甲丙脯酸)等血管紧张素转化酶抑制药抗高血压数月至半年后痊愈病例的报道。肾功能不恢复者可用血液透析治疗

(3)抗凝药物：抗凝剂可引起继发性出血尤以体重1500g以下极低体重儿的颅内出血多发，故应用上有所争议但近年来已予以肯定。常用的为肝素和华法林尤以肝素多用。肝素化的首次剂量为100U/kg以后每小时16～35(平均25)U/kg静脉滴注。每8～12小时检测血药浓度以维持在0.3～0.5U/ml，或使凝血酶原时间控制在正常值的2倍以内有人用小剂量肝素(20U/kg)，每6～8小时缓慢静脉滴注而获得良好的疗效。用肝素2～3次后应输注新鲜血浆1次以补充凝血物质，并监测出凝血情况。

(4)血栓溶解剂：已有用尿激酶治疗的报道但尚未见到链激酶的报道但疗效均难以判定。还有应用重组组织纤维蛋白溶酶原活化剂(r-TPA)的个例报道。

预后：不伴氮质血症的单侧肾动脉血栓患儿长期随访显示这是一种自限性的疾病，高血压可缓解，但肾发育即使在肾血流已恢复的情况下仍可能受损。若得不到及时诊治，终至肾萎缩或顽固性高血压或进展为肾功能衰竭。

预防：积极防治胃肠道疾病，防治严重脱水和合理喂养，防治窒息、缺氧产伤、缺血等，可使血液黏滞度增加的情况鵻。防治感染休克和母亲的妊娠高血压综合征或糖尿病等使肾血流减少的病因，防治新生儿红细胞增多性高血液黏稠症，以预防本症。

患者特征

表1描述了本篇综述所采纳的研究报告。共纳入271例新生儿，以男性为主［67.2%(127/189)］。图1为RVT发生的时间。虽然所有患儿均在出生后1mo内被诊断为RVT，但并非所有研究都提供了确切的发病时间。对提供上述信息的研究进行分析，结果分别有7.3%(6/82)、67.1%(55/82)和25.6%(21/82)的新生儿在宫内、出生后3d内和3d后发病。大部分患儿均为足月儿［71.3%(97/136)］。

临床表现

图2描述了患儿的临床表现。43.7%(90/206)的患儿的血栓扩展至下腔静脉。14.8%(31/210)的患儿发生肾上腺出血。31.9%(69/216)的患儿存在包括窒息在内的围生期危险因素。此外，患儿还存在其他已知的危险因素，例如母亲患糖尿病［8.1%(17/210)］和脱水［1.5%(3/206)］。虽然所有患儿均经超声检查证实为RVT，但其中大部分的患儿还具备了RVT3大主征中至少1项主征：肉眼血尿［56.2%(73/130)］；可扪及腹部肿块［45.4%(83/183)］；血小板减少［47.5%(85/179)］。1/3小儿有明显贫血，出、凝血时间延长，90%患儿有进行性血小板减少后者是对本病最有帮助且简单可靠的实验室发现。贫血为微血管溶血性贫血周围血象可见红细胞碎片(异形红细胞)。可合并微血管内凝血及溶血性尿毒综合征。血小板下降及凝血因子减少等，反映其在肾静脉以及重症时在其他部位(如脑及肝)静脉系统中的消耗AT-Ⅲ下降，还可见血清中纤维蛋白降解产物(FDP)增加＞10mg/L(10µg/ml)血浆D-二聚体阳性以及血浆纤维蛋白降低＜2g/L(200mg/dl)70.3%(173/246)的患儿为单侧RVT；其中63.6%(63/99)累及左肾。