小儿肾病综合征

该综合征包括了不同病因、病理改变的多种疾病，人们从不同角度予以分类或分型，以期指导治疗、估计预后以及探讨疾病本质。

临床分型

分为三类，即：原发性、继发性和先天性。

（1）原发性NS：约占小儿时期NS总数的90%，进而又分为两型。单纯型：只具备大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿四大特点者；肾炎型：除具备上述表现外，还具备以下四项中之一项或多项表现者：①两周内分别3次以上离心尿检查红细胞 ≥10/高倍镜视野（HPF），且证实为肾小球源性血尿；②反复出现或持续高血压：学龄儿童>17.3/12.0kPa(130/90mmHg)，学龄前儿童>16.0/10.7kPa(120/80mmHg),并排除因用皮质类固醇所致者；③氮质血症：血浆非蛋白氮>35.7mmol /L（50mg/dl）或尿素氮>10.7mmol/L（30mg/dl），并排除血容量不足所致；④血总补体或血C3反复降低。临床以单纯型多见。

除依据临床表现分型外，临床上还常按糖皮质激素治疗效应分型。以泼尼松每日2 mg/kg 或60 mg/m2治疗≤4周判断：①激素敏感型（完全效应）：尿蛋白完全转阴；②激素耐药型（无效应）：尿蛋白仍≥3+；③激素部分敏感型（部分效应）：尿蛋白减少至1+~2+；④激素依赖型：对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发。

（2）继发性NS：指继发于具有明确病因（如感染）、全身性系统性疾病（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等），或已明确的肾小球疾病（如链球菌感染后肾炎）者。

（3）先天性NS：出生6个月内发病，对糖皮质激素耐药，病死率高。

病理分型

小儿原发性NS常见的病理类型有微小病变、系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾炎、毛细血管内增生性肾炎等。其中以微小病变多见，约占80%，临床多表现为单纯型NS。

原发性NS的病因及发病机制目前尚不明确。已有的研究证实：①肾小球滤过屏障结构或电化学的改变可导致蛋白尿。已知构成肾小球滤过屏障的各层含有许多带负电荷的成分，能够阻止血循环中带负电荷的物质通过，从而起到电荷屏障作用。在实验动物模型及人类NS进行的研究显示，微小病变肾病时肾小球滤过屏障带负电荷成分丢失，导致电荷屏障破坏，使血浆中大量带负电荷的中分子白蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿。肾小球滤过屏障中裂孔膈膜分子如podocin、 nephrin、WT1等的变化参与了蛋白尿的发生或发展。②非微小病变肾病肾小球内常见免疫球蛋白和/或补体成分沉积，提示局部免疫反应可损伤肾小球滤过屏障而发生蛋白尿。③细胞免疫失调可能参与微小病变肾病的发病。佐证包括：应用糖皮质激素和免疫抑制药物治疗有效；暂时性抑制细胞免疫的病毒感染如麻疹可诱导疾病缓解；T细胞功能异常的疾病如霍奇金病可并发微小病变肾病；在微小病变肾病患者中比较普遍地观察到两类T辅助细胞的失衡。

蛋白尿

是NS最基本的病理生理改变。当肾小球滤过屏障受损伤后，其对血浆蛋白的通透性增加，致尿中蛋白含量增多，超过肾小管重吸收能力，形成大量蛋白尿。

低白蛋白血症

是NS病理生理改变的中心环节。主要原因是尿中丢失白蛋白，肝脏白蛋白合成增加的程度不足代偿尿的丢失。此外，饮食中蛋白质摄入不足、白蛋白分解代谢增加以及胃肠道丢失白蛋白也是低白蛋白血症的原因。

低白蛋白血症不仅影响机体内环境的稳定、导致脂代谢异常发生高脂血症，而且影响药代动力学。

水肿

主要是血管外钠、水潴留，即组织间液增加。是NS中常见的临床表现。其发生机制涉及低充盈及过度充盈两个观点。低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔内进入组织间隙，导致有效血容量下降，从而使机体保留钠、水有关的神经体液因子活化，如交感神经活动增强、肾素-血管紧张素-醛固酮活性增高、抗利尿激素释放增加，进一步引起肾小球血流量及滤过率下降、远端肾小管对钠的回吸收增加，导致继发性钠、水潴留。此即“低充盈学说”。然而，近年来有些研究观察到NS时血容量可以是正常甚至增加，即过度充盈学说，认为该疾病有原发的肾性钠、水潴留。

高脂血症

血浆胆固醇、甘油三脂水平明显增加，伴低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白浓度增加。高脂血症的严重性常与蛋白尿程度及血中白蛋白水平相关。此外，患儿年龄、饮食、肾功能状态及糖皮质激素的应用等也影响高脂血症的程度。其发生机制与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白脱脂及分解过程延缓有关。高脂血症与NS患儿发生进行性肾小球硬化、血栓形成及动脉硬化性并发症有关。

水肿最常见，始自眼睑颜面，渐及全身，重者可出现胸水、腹水、心包积液。水肿一般为可凹性。严重水肿者于大腿、上臂及腹壁皮肤可见白纹或紫纹。常伴有尿量减少、尿色变深。大多数血压正常。

感染

是NS最常见的并发症，也是其死亡的主要原因。常见的感染部位有呼吸道、皮肤、泌尿道及腹部。易于发生感染的原因有：①体液免疫功能低下；②细胞免疫功能异常；③补体成分特别是影响补体旁路激活途径的B因子及D因子下降而影响调理功能；④转铁蛋白和锌结合蛋白自尿中丢失影响免疫调节及淋巴细胞功能；⑤蛋白质营养不良；⑥水肿致局部循环障碍；⑦应用糖皮质激素及免疫抑制药物。

高凝状态及血栓、栓塞性并发症

NS时存在高凝状态，原因有：①肝脏合成有关凝血的物质增加；②抗凝血酶III自尿中丢失；③血浆纤溶酶原活性下降；④高脂血症致血粘稠度增加、血小板聚集加强；⑤感染或血管壁损伤可激活内源性凝血系统；⑥长期大量糖皮质激素的应用加重高凝；⑦过度使用利尿剂加重血液浓缩。

NS时主要的血栓并发症为肾静脉血栓形成，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重、少尿甚至发生肾衰竭。此外，患儿出现两侧下肢不对称肿胀应考虑下肢深静脉血栓形成；不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞；突发的偏瘫、面瘫等神经系统症状时要考虑脑栓塞。血栓缓慢形成者临床症状多不明显。

营养不良

除蛋白质营养不良、生长发育障碍外，尚有甲状腺激素水平低下、维生素D缺乏、钙磷代谢障碍等。

肾损伤

（1）急性肾衰竭 可能的原因有：抗生素、利尿剂等引起肾小管坏死或急性间质性肾炎；肾间质严重水肿或肾小管被蛋白尿管型阻塞；在原病理基础上并发大量新月体形成；血容量减少致肾前性氮质血症或合并肾静脉血栓形成。

（2）肾小管功能损害 NS原有基础病（如局灶节段性肾小球硬化）以及大量重吸收及分解尿蛋白均可引起肾小管损害。临床上常可见肾性糖尿、氨基酸尿，严重者呈范可尼综合征。这类患儿对糖皮质激素治疗反应差、长期预后差。

尿液分析

（1）尿常规检查：尿蛋白定性多在3+以上。尿沉渣检查注意有无红细胞和管型。

（2）尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量40mg/ （m2h）或50mg/kg，或尿总蛋白/肌酐比值3mg/mg为肾病水平蛋白尿。

（3）尿蛋白电泳了解蛋白尿的选择性。

血浆蛋白、胆固醇和肾功能测定

血浆总蛋白含量下降，白蛋白降低尤为明显。当血白蛋白<30g/L可诊断为NS的低白蛋白血症。免疫球蛋白IgG和IgA一般降低，IgM有时增高。

胆固醇>5.7mmol/L和甘油三脂升高，低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白常正常。

肾功能检查常在正常范围。可出现暂时性尿素氮增高。肾小管功能一般正常。

血清补体测定

降低可见于链球菌感染后肾小球肾炎、狼疮性肾炎、膜增生性肾炎及乙型肝炎病毒相关性肾炎。

感染依据的检查

如进行链球菌感染、乙型肝炎病毒感染的血清学检查等。

系统性疾病的血清学检查

查抗核抗体、抗dsDNA和ANCA等。

高凝状态和血栓形成的检查

如题，高凝状态和血栓形成的检查。

血常规检查

有时可见血红蛋白和红细胞压积增加。长期慢性过程的患儿有时可见小细胞性贫血。血小板常见增加。

B超

肾脏B超。

结核菌素试验

激素治疗前做结核菌素试验和胸片除外结核。

肾脏活检

大部分NS患儿不需进行肾活检。对于糖皮质激素治疗无反应以及非微小病变肾病应行肾活检。

凡临床表现符合NS四大特点者即可诊断为NS。大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断NS必需条件。排除继发性NS后方可诊断原发NS。

蛋白尿的治疗

主要药物为糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙等）及细胞毒类（环磷酰胺）或免疫抑制剂（环孢菌素A、他克莫司、麦酚酸酯、来氟米特等）。其他可能的降尿蛋白的措施如中药雷公藤、免疫刺激剂左旋咪唑以及血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂在上述药物治疗有困难时可作为一种辅助治疗。

对症治疗

NS时应以卧床休息为主；应摄入优质蛋白（乳、鱼、蛋、禽、牛肉等），少食动物油和含胆固醇高的食物（如蛋黄等）；水肿时应进低盐饮食；防治感染；适当利尿消肿；NS活动期伴发高凝状态加用抗凝治疗；控制血压。

保护残存肾功能

NS治疗过程中重视对肾功能的监测。上述降尿蛋白、降压等治疗均有助于保护肾功能。此外，临床前瞻、对照研究初步证实中药黄芪、当归对NS肾脏慢性病变具有保护作用。

影响NS预后的主要因素有病理类型、糖皮质激素治疗反应及持续性蛋白尿。微小病变型肾病预后最好：90%~95%的患儿首次应用糖皮质激素有效，其中 85%可有复发，病后第一年更常见；如果3~4年没有复发，其后有95%的机会不复发。死亡的主要原因有感染、心血管并发症和血栓栓塞并发症。

NS转归的判断：临床治愈-完全缓解，停药>3年无复发；完全缓解-血常规、生化及尿常规完全正常；部分缓解-尿蛋白阳性，但<3+；未缓解-尿蛋白≥3+。

保持居室空气新鲜，不到人群密集的场所；防止感染，有感染时及时诊治；做好皮肤清洁护理以保持皮肤清洁；进食易消化、清淡饮食；注意口腔卫生；锻炼身体，增强机体免疫力；定期进行肾脏方面评估。

护理上要按医嘱正确使用扩容剂、抗凝剂、利尿剂、白蛋白等；静脉补液时应控制输液速度和剂量；准确记录24小时出入量、监测体重；密切观察体温、脉博、血压变化，有恶心、头晕、腰痛、肢体麻木、疼痛、少尿或无尿等病情变化，及时告知医生。