小儿烧伤

小儿是指12岁以下的儿童，小儿烧伤多发生在幼儿期和学龄前期，特别是1～4岁小儿。由于小儿生长发育过程中在解剖、生理方面未臻成熟，烧伤以后，对疾病的耐受性较差，易发生休克、败血症、死亡等。

烧伤是一种常见的意外事故，80%是在家庭中发生的，其中50%以上是儿童。常见造成烧伤的物品有电力、火、蒸汽、汽油、煤气、开水、炸药、沸汤、化学物品以及放射线等。3岁以下儿童的烧伤多为烫伤所致。

1、创面疼痛。

2、严重烧伤患儿可有休克表现。如面色苍白、四肢冰冷、脉搏细速、血压下降等。

3、创面可见红斑、水胞或焦痂。

一、小儿烧伤休克

1、由于小儿各器官发育尚未成熟，特别是神经系统发育更不完全，而且从事体表面积单位计算，总血容量相对地比较少，因此小儿的调节机能以及对体液丧失的耐受性均较成人差。烧伤后由于疼痛、脱水、血浆成分丢失，水电解质失衡等造成的全身紊乱，远较成人重。烧伤休克发生率也较成人高。一般情况下，小儿烧伤面积大于10%者就有发生休克的可能。

2、小儿头面部烧伤容易发生休克：这是由于小儿头部面积相对较大，组织较疏松，血运丰富，渗出较其它部位多，且头面部肿胀易于引起呼吸功能障碍而缺点。

3、休克发生率与年龄有关：一般随着年龄的增大，机体的调节机能及对体液丧失的耐受性也逐步增强。对烧伤面积超过40%的病儿，休克发生率都很高，但烧伤面积在40%以下的病儿，其休克发生率与年龄有明显的相关性。年龄在4岁以上和年龄在4岁以下的小儿休克发生率明显不同，年龄越小休克发生率越高。

4、小儿烧伤休克的临床特点及诊断：由于小儿的解剖生理特点，小儿原发性休克较多见，特别是头面、会阴等疼痛刺激敏感部位的烧伤。以后则转为继发性休克，常表现出：口渴、烦躁不安、甚至谵妄或惊厥，尿少或无尿，四肢厥冷，而色苍白，发绀，毛细血管充盈迟缓、严重者全身皮肤蜡黄、并有花纹出现，脉搏快而细弱，可以增至每分钟180～200次以上，血压变低弱最后测不出来，继之心音变钝，心经减慢，最后出现循环呼吸衰竭。小儿烧伤休克的诊断主要依据临床病易用，如尿量，精神状态和皮肤颜色的变化，其次是参考血压、脉搏等。在观察精神状态时，应注意不同年龄表现也不一样。1岁以内多表现嗜睡。1～4岁多兴奋、躁动不安或反学常的安静。以后逐渐转入昏睡。4岁以上者则异常兴奋，多表现紧张和多话。

5、小儿高血压：小儿烧伤后约20%的病例有明显的血压上升，其原因不明，常在伤后7～10天出现，有时到植皮后才逐渐下降。大多数患儿没有症状，有时可出现头痛，甚至精神错乱。

二、小儿烧伤感染与小儿烧伤败血症

小儿免疫功能不足，皮肤薄，躁动，休克发生率较高，因此创面脓毒症发生率高。败血症是小儿烧伤死亡的主要原因，占740.6%。败血症发生时间有71.4%是在伤后15天内。

1、小儿烧伤创面脓毒症

⑴创面局部变化：①新鲜的创面颜色变暗，部分溃烂，有时有出血点，或有溃疡面。②新鲜肉芽创面质地变硬，色泽变黑或变紫，基底化脓或创面边缘突然呈刀切样凹陷。③创缘周围正常皮肤有红肿热痛等炎症浸润现象。④有时创面上可见点状或小片状的坏死斑。⑤组织水肿不消退，或消退后再次出现水肿。

⑵全身症状：全身症状表现基本与成人相同。一般表现高热、寒战、白细胞减少或增多，在晚期发生毒性休克。

2、小儿烧伤败血症

⑴体温：小儿体温易受换药、环境等影响，单纯发热难以说明问题。但持续高热在40℃以上，特别是骤升或骤降到正常或正常以下，其有诊断价值。体温持续不升常常是严重败血症病情重笃的表现。年龄较大的小儿，发热之前或发热过程中可能出现寒颤，有时一日数次。婴幼儿可能出现抽搐。

⑵心率：小儿心率不稳定，任何外界刺激均可使其增速。但心率超过160次/分时，应引起注意。如果超过200次/分，尤其伴有节律不齐、心音强、奔马律、期前收缩或原因不明的骤然增快等，更具有诊断参考价值。

⑶呼吸：烧伤败血症，小儿呼吸增快出现较早。有时尚有呼吸状态的改变，如呼吸紧迫或停顿等。常常并发肺部感染或肺水肿。

⑷精神症状：6个月以内的婴儿，表现反应迟钝、不哭、不食，重者呈昏迷或浅昏迷。2岁以内，表现为精神萎糜、淡漠、嗜睡、易惊醒或梦中惊叫、哭闹。有时也表现为兴奋，烦躁、摸空、摇头、四肢乱动甚至惊厥。3岁以上表现为幻觉、妄想或贪食等类似成人的败血症表现。

⑸消化系统症状：腹泻为最早出现的症状，一日数次或数十次。还表现为厌食、呕吐、肠鸣音亢进，重笃者出现肠麻痹，严重脱水和酸中毒。

⑹皮疹：皮疹、瘀斑、出血点、荨订疹等多见。金黄色葡萄球菌败血症可引起猩红热样皮疹，且多见于婴儿。

⑺创面：表面为上皮生长停滞，加深、创缘陡峭，肉芽组织污秽、晦暗或出现坏死斑。绿脓杆菌败血症所致的创面灶性坏死和正常皮肤出现性坏死斑较多见。

⑻化验；比较突出的是血中白细胞数目增高较剧，一般在20×109/L以上，有时可达30～40×109/L，并有中毒颗粒和空泡。

三、小儿吸入性损伤的特点

　　小儿吸入性损伤，如有气道梗阻或下气道损伤者，应立即行气管内插管或气管切开。小儿气管内插管时，导管应放在咽和气管水肿区，以防气道梗阻，导气管经鼻到咽和气管者损害较小。因小儿颈短，小儿气管切开拓位置应比成人低，以在第四和第五环气管软骨间为好。

1、小儿烧伤面积的估计：

(1)头颈为9＋(12－年龄)；下肢为46－(12－年龄)。躯干和上肢与成人的面积估计方法相同。

(2)手掌法：病儿的五指并拢，一面手掌的大小为1%。

2、小儿烧伤深度的判断：应特别注意避免估计过浅。

3、小儿烧伤程度的分类：

(1)轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ°烧伤。

(2)中度烧伤：总面积在5%－15%的Ⅱ°烧伤。或5%以下的Ⅲ°烧伤。

(3)重度烧伤：总面积15%－25%的Ⅱ°；或Ⅲ°烧伤在5%－10%的烧伤。(4)特重度烧伤：总面积在25%以上的Ⅱ°；或Ⅲ°烧伤在10%以上者。

4、小儿烧伤休克的特征：

(1)同等面积烧伤，小儿休克较成人发生率高，而且更加严重。

(2)小儿的临床表现为口渴、躁动不安，甚至谵妄或惊厥，少尿或无尿，面色苍白，四肢冷、紫绀、肤色腊黄或青紫，脉搏细速，血压低或侧不出。

一、消化不良

消化不良或消化功能紊乱在小儿烧伤中比较常见，发生率大约为20%±。大多发生于婴幼儿。

1、发病原因

⑴内因：小儿消化系统发育不成熟，胃液酸度较低，抗感染能力低；由于各种消化酶分泌少活性低，因而对食物的耐受性差鶒。另外小儿生长发育快所需营养物质较多，消化道负担较重。再则，小儿神经发育不成熟对胃肠道的调节功能亦较差，易发生消化功能紊乱。小儿血液中免疫球蛋白较成人低（尤以IgM及IgA为甚）；胃肠道分泌型IgA亦较低，防御感染的能力较差。

⑵外因：①烧伤以后，创面液体大量渗出，血容量下降，机体神经、分泌系统兴奋，重新调整全身合器官供血量，使胃肠道血供减少，影响正常消化功能。另外，烧烫伤发生后，局部剧痛及精神上的打击也影响着胃肠消化功能。②饮食因素。小儿烧伤后，往往食欲及消化功能减退，尤其是婴儿，常需改用人工喂养健康搜索一时多不能习惯。天有时为了适应烧伤后大量消化功能减退，于给小儿增加营养，致造成喂食过多食物配制不当或时间安排过紧等，以致胃肠负担过重，影响消化和吸收，因而引起腹泻和（或）呕吐③肠外感染。肠外感染中较多引起消化功能紊乱的是败血症、严重创面感染及严重毒血症其次是并发上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等。这主是要由于毒素影响人体的调节机能，使消化酶的活性降低胃肠运动机能失调所致④肠内感染。与一般肠道感染一样，主要由于食物、食具不洁及抵抗力下降所致。但在小儿烧伤的特点是有时致病菌系由创面细菌，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所致；有时则是由于长期使用抗生素后所致的菌群失调引起。⑤其它因素如药物影响代谢障碍等均可引起消化健康搜索不良。

二、猩红热样金黄色葡萄球菌感染

1、临床表现

⑴体温：突起高热，一般在39～40℃以上。

⑵皮疹：发热1～3天后，先于创面周围健康皮肤出现，以后迅速扩散到全身。皮疹为弥散性细小丘疹大小约1mm左右初起稍平以后稍隆起，扪之略感粗糙。皮疹甚密普遍发红，压之能暂时褪色，数秒钟后恢复原状有时面部及全身潮红，并有“环口苍白”。数日后皮疹隐退，随后脱皮（脱屑或大块脱皮）。严重者皮疹密而多，甚至出血，压之不褪色。有些小点状红疹逐渐融合极似荨疹皮疹一般持续1～2天，最长4～5天，少数病例可反复发疹直到他面完全愈合有“草莓舌”者较少见，多数只表现味蕾粗大，这一点似与典型猩红热有所不同。

⑶中毒症状：除高热时小儿精神差，嗜睡，严重者可出现昏迷或惊厥，较一般猩红热的中毒症状为重。

⑷咽部症状：一般较轻，不表现呼吸道症状。

⑸创面改变健康搜索：发疹时可见到创面感染加重，上皮生长停滞或呈侵蚀性感染，有“虫蛀样”表现

⑹化验检查：白细胞上升健康搜索，在1～2万以上，咽部未发现乙型溶血性链球菌而创面均有金黄色葡萄球菌生长

三、高热

烧伤后一般均有不同程度的发热。烧伤小儿体温超过39℃者也十分常见一般不需要特殊处理。如体温持续在39.5℃以上，就要积极寻找发烧原因，进行紧急处理，以免延误并发症的治疗或造成其它严重后果。

四、惊厥

惊厥是大脑功能暂时失调的现象。易发生于婴幼儿且年龄愈小愈多见。如持续较长鶒，可使脑组织缺氧，造成脑损害，也可因惊厥引起窒息而呼吸心跳停止，危及生命鶒。故应积极处理，及时抢救。

五、脓皮病

小儿（特别是新生儿）皮肤抵抗力低，平时即易受葡萄球菌等化脓菌感染。而烧伤后，新愈合的创面或植皮后的上皮均极薄，抵抗力更低。如果这些创面周围欠清洁，极易因搔抓或被单衣服擦破而接触感染，造成极广泛的脓皮病。

1、尿素：观察是否高于8.2mmol/L，判断肾损伤的可能性。

2、谷草转氨酶(AST/SGOT)：观察是否高于55U/L，判断烧伤程度(是否达到深度烧伤)。

3、氯离子(Chloride)：观察是否低于96mmol/L，可判断烧伤是否造成内环境紊乱。

4、钠：观察是否低于136mmol/L，作用同上。

治疗原则

1、脱离致伤源。

2、补充血容量防治休克；应用抗生素防治感染。

3、镇静止痛。

4、正确处理创面。

治疗要点

1、一般对10％以上的烧伤或头面部烧伤面积在5％以上者，要注意休克的防治。补液的量应使病儿平稳度过休克期为准。补液时不要集中输入同一种液体，胶体、晶体、水分应相互间隔，均匀分开，严格根据尿量及心肺情况控制滴速。特别注意滴入水分时不要过快，以免发生肺水肿。

2、小儿烧伤休克期高热、昏迷、抽搐常是严重休克或脑水肿的表现，要行紧急处理，需采取镇静止痉、降温等措施，脑水肿者行脱水或用激素治疗。

3、小儿创面处理：因小儿体温易受环境因素影响，冬天可采用包扎疗法，夏天以暴露疗法为主。创面清创应轻柔。因小儿治疗不配合，特别注意镇静止痛。对于深度创面，切痂范围一次不宜过大，以防出血过多引起休克。一次手术时间以2小时为宜。

4、小儿烧伤感染的发生率及因感染死亡率较成人高，因此，要早期使用强有力的敏感的抗生素。对听神经及肾毒性较大的抗生素应慎用。

治疗措施

1、因为小儿在解剖生理、心理等方面发育不成熟，对疾病的承受能力差，而且在病情发展过程中易发生较大的变化所以对病情较重程度估计及治疗应予高度重视尤其是小儿烧伤急救，要求积极稳定。

2、小儿复苏补液在其质和量方面有其特点：①小儿烧伤后失液量较成人相对多，在补液时，输液量就相对较大，尤其是伤后头8小时所以在早期复苏补液时输液速度上应多加注意。争取既能合理补充液体，又鶒不给病儿心、肺脑等器官造成太大负担，避免发生心功能不全、肺、脑水肿等鶒。②小儿烧伤后水电解质易发生比例失调，肾脏浓缩稀释及对钾的排泄功能尚不完善所以在补液时一定要注意所补液体的张力，根据病人具体情况陫调整，维持水电解质平衡，避免碱失衡及水中毒等③因为小儿烧伤以后食欲差进食少，创面大量渗出，虽早期补液张力较大，但在疾病修复过程中仍易发生血内电解质成分及蛋白成分普通低下健康搜索的情况，所以应继续加强补液纠正改善食欲，增加消化系统方面营养供给，从根本上消除电解质紊乱。

3小儿烧伤后创面处理非常关键，在创面处理时，健康搜索一定要轻柔、快捷彻底，避免不良刺激及再损伤。在态度上温和，在技术上精益求精健康搜索，使病儿感到亲切，为以后的治疗打下基础。

4、小儿烧伤修复过程中，营养供应是一个重要的问题，关系到整个病程发展及治疗效果。在治疗上应针对病儿营养状况、摄食及消化能力饮食爱好、年龄等特点精心计算，选择营养丰富、花样齐全色香味合适的食品，鼓励进食。如果不能进食者或严重营养不良者，可静脉高营养输液，或少量多次输鲜血或白蛋白。

5、小儿神经系统发育不健全易发生高热、惊厥等健康搜索，应加强预防或控制

6、小儿正处在生长发育时间，功能部位的深度烧伤、烫伤或电伤要妥善处理，以免形成瘢痕，影响功能，妨碍发育，造成畸形给病儿带来终生痛苦。

7、小儿心理发育不成熟在治疗过程中注意发现心理问题积极消除病儿心理负担，减轻心理创伤，培养和树立病人的自尊心自信心，特别是因深度烧伤而致残毁容的刚懂事的孩子。

8、注意后期锻炼。出院后治疗是住院治疗的延续对功能部位的修复至关重要。烧伤愈合后应在医师指导下主动锻炼。小儿怕疼或因其它原因不愿锻炼，医生和家长应予说服指导。否则，某些部位会由于不锻炼长期废用而畸形，功能出现障碍。

9、小儿免疫系统发育不健全，创面感染和败血症发病率较成人高治疗时一定要注意创面处理和合理应用抗生素。避免感染发生。

10、小儿各组织器官发育不成熟用药时要注意药物的毒副作用和小儿各器官对药物的承受能力给药前应精确计算。

创面处理

小儿烧伤创面的处理，基本与成人相同但应注意以下几点：

1、小儿皮肤娇嫩且薄，附件少，创面一经感染很容易加深。但小儿生长能力旺盛，只要处理恰当，有效地防治感染，创面愈合速度比成人快例如小儿深Ⅱ度创面如无感染，一般2周内可基本愈合在成人则需3周左右。

2、小儿体温受环境影响，在气温较高时，包扎面积太大，易发生高热甚至抽搐。故应多采用暴露疗法。但小儿多不合作当烧伤面积较小时尤其在四肢，采用包扎疗法，可便于护理和保护创面对采用暴露治疗者，应适当约束固定

3、小儿皮肤薄，自体皮供皮的厚度不超过0.3mm。在切取自体皮时，应尽可能薄些。植皮区要妥善固定，给予约束，以保证植皮的良好固定和生长

4、创面用药时应注意：①由于小儿体表面积与体重的比例相对地较成人为大，药物浓度不宜过高使用面积不宜过广以免引起药物吸收过多中毒。②由于小儿皮肤娇嫩，应妥为保护，尤其是使用浓度较高或刺激性较大的药时，以免药物刺激正常皮肤引起皮炎、湿疹或糜烂甚至引起脓皮症，增加创面处理的困难。

5、创面在愈合过程中，皮肤瘙痒明显在此期间应注意对患儿采取制动措施，并设计保护刚刚愈合的创面防止被患儿抓破，造成感染或遗留疤痕。

6、颜面手及其它功能部位深度烧伤创面，应在休克期顺利度过以后，病情稳定的状态下，尽可能采取早期切痂植皮术。大面积Ⅲ度烧伤的小儿，更应早期切痂植皮。在手术过程中，必须注意呼吸循环功能的稳定，尽可能防止出血过多，缩短手术时间，保证输液与输血。

7、小儿皮炎薄嫩对疼痛刺激耐受性差清创时要轻柔，有耐心把创面刺激降低到最低限度。

中医辨证论治

一、内治法

1、火热伤津发热，口干欲饮，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄，脉数。

辨证分析：火热毒邪侵袭人体，耗伤津液，故发热，口干欲饮；火热内盛，肠道津液亏耗，则大便秘结；热移小肠，则小便短赤；热扰心神，则烦躁不安；舌红、苔黄、脉数皆为热邪内侵之象。

治法：清热解毒，养阴生津。

方药：黄连解毒汤合增液汤加减。

2、阴伤阳脱面色苍白，神疲乏力，气息低促，自汗肢冷，体温反低，嗜睡，甚则神志恍惚；舌质红绛或紫暗，无苔，脉细欲绝。

辨证分析：火毒伤津太过，阴损及阳，阳虚则温运失司，故面色苍白，神疲乏力，气息低促，体温反低，嗜睡；阴阳离决，则神志恍惚；阳虚不固，则白汗；舌红绛或紫暗、无苔、脉细欲绝为阴阳两虚，阴损及阳之象。

治法：回阳救逆，养阴生津。

方药：参附汤合生脉散加味。

3、火毒内陷壮热烦渴或高热神昏，躁动不安，口唇干燥，大便秘结，小便短赤；舌质红绛，脉细数。

辨证分析：火毒炽盛，正不胜邪，火毒深人营血，内陷心包，故高热神昏，躁动不安，火毒伤阴，则壮热烦渴，口唇干燥，大便秘结，小便短赤；舌红绛、脉细数为热毒伤阴之象。

治法：清营凉血解毒。

方药：清营汤加减。

4、气血两虚低热或不发热，神疲乏力，食欲不振，形体消瘦，面色少华，创面肉芽色淡，难以愈合；舌淡，苔薄白，脉细弱。

辨证分析：烧伤后期，热毒渐退，气血亦伤，故低热或不发热；正气亏虚，则神疲乏力，食欲不振；气血两虚，失于荣养，则面色少华，创面色淡，久不愈合；舌淡、苔薄白、脉细弱为气血两虚之象。

治法：补益气血。

方药：八珍汤加减。

5、脾胃虚弱病程日久，创面难以愈合，疲乏无力，食欲不振，腰腹胀满，或呕吐腹泻，面色少华，形体消瘦；舌淡，苔白腻，脉弱。

辨证分析：病程日久，正气大伤，脾胃虚弱，运化无力，则食欲不振，脘腹胀满，或呕吐腹泻；脾胃虚弱，化生乏源，气血不足，则创面难愈，面色少华，形体消瘦；舌淡、苔白腻、脉弱为脾胃两虚之象。

治法：健脾和胃。

方药：参苓白术散加减。

二、外治法

创面是一系列并发症的根源，创面处理正确与否，直接关系疾病的病情演变过程和创面愈合情况，故必须保持创面清洁以预防和控制感染。Ⅱ度创面争取痂下愈合，减少疤痕形成。Ⅲ度创面，早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。

（一）清创术；严格遵守无菌操作技术，清创时可先予止痛剂，再用37℃左右外用盐水或2％黄柏溶液清洗创面，较大水疱应刺破，小水疱可不刺破，创面周围用酒精或新洁尔灭消毒，创面清洗干净后用消毒纱布吸干。

（二）包扎疗法中小面积烧伤，不合作的小儿患者，或病室条件较差者，在清创后，可内用紫草油纱布敷创面，外用3—5层纱布加厚棉垫包扎。浅Ⅱ度烧伤可于伤后2周左右首次换药，如发生感染可提前换药。Ⅲ度烧伤可在伤后5天换药，包扎期间应密切观察敷料是否有渗液，如渗出液为绿色恶臭分泌物，则考虑绿脓感染的可能。

（三）暴露疗法适用于大面积和不便包扎的烧伤，以及创面污染较严重的烧伤。此法要求患者须住单独隔离病房，保持室内温度在25℃一30℃。创面经清创术后，外涂湿润烧伤膏，每日1次。

（四）焦痂处理与植皮干焦痂下细菌不易生长，因此应保持焦痂干燥。无感染的焦痂，面积在10％一20％以内，应争取伤后2—7天将痂皮切除，立即植皮。面积较大的可分期分区切痂，或用中药浸泡患处促使痂皮早日脱落，再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，可在伤后72小时左右行早期植皮，植皮原则上取自体皮。