小儿支原体肺炎

总述

该病主要是由于小儿感染肺炎支原体所致，肺炎支原体可分泌毒性物质，损害肺部的上皮细胞，使黏膜清除功能异常，导致慢性咳嗽；并且由于肺炎支原体和人体某些组织存在共同的抗原，因此还可导致皮肤、心脏、血液系统等多系统损害。

危险因素

1、免疫功能低下；

2、卫生习惯差；

3、周围有人感染肺炎支原体。

总述

小儿支原体肺炎症状轻重不一。咳嗽和发热是其主要症状，婴幼儿多以呼吸困难为主，年长儿可诉咽痛、胸闷、胸痛等症状，部分患儿还可出现肺外表现。

典型症状

咳嗽和发热是MPP主要症状。

1、咳嗽

刺激性咳嗽为突出表现，初期表现为干咳，继而分泌痰液（偶含少量血丝），部分患儿可出现类似鸡鸣样的百日咳。年长患儿可出现咽痛、胸闷、胸痛等症状。

2、发热

热度不一，可呈高热、中等度热或低热，病初有全身不适、乏力、头痛。2~3天后出现发热，体温常达39℃左右，持续1~3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。

3、呼吸困难

多数患儿精神状况良好，多无气促和呼吸困难，而婴幼儿则起病急，病程长、病情重，以呼吸困难、喘憨表现为主。

并发症

1、肺内并发症

可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气和气胸、坏死性肺炎等。少数患儿表现危重，发展迅速，可出现呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持，可导致死亡。

2、肺外并发症

大约25%的MPP患儿有其他系统表现，包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等。常发生在起病2天至数周，也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。

（1）皮肤黏膜并发症：皮肤、黏膜损伤常见，皮肤受累的程度不一、表现多样，斑丘疹多见，重者表现为斯-琼综合征，即持续发热，热度逐日增加，皮肤黏膜相继出现皮疹及糜烂；黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。

（2）心血管系统并发症：心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。

（3）血液系统并发症：血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见，其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。

（4）神经系统并发症：神经系统可有吉兰-巴雷综合征、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。

（5）消化系统并发症：消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎。

（6）其他：其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。

根据病情的严重程度分为普通MPP和重症或难治MPP。

1、普通MPP

指临床症状较轻，早期肺部体征常不明显，可有呼吸音减低，局部出现干湿啰音、喘鸣音等。

2、重症MPP

评估参考儿童重症社区获得性肺炎的标准，出现一般情况差、有拒食或脱水征、有意识障碍、呼吸频率重度明显增快（婴儿＞70次/min，年长儿＞50次/min）、紫绀、呼吸困难、多肺叶受累或≥2/3的肺浸润、出现胸腔积液、脉搏血氧饱和度≤0.92、存在肺外并发症中的任何1项，即为重症MPP。

3、难治性肺炎支原体肺炎

尚无明确的定义，目前普遍接受的是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，可考虑为RMPP。

传染性

MPP有传染性，潜伏期（病原侵入机体到出现症状和体征的这段时期）1～3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。

传染源

主要是MPP患儿以及肺炎支原体携带者。

传播途径

主要是经过呼吸道进行传播，例如健康人吸入患者打喷嚏、咳嗽时排出的口、鼻分泌物之后有可能被感染。

发病率

该病是常见的儿童呼吸道感染，占小儿肺炎的20%左右，在密集人群可达50%。

死亡率

重症小儿支原体肺炎可能导致患儿死亡，但具体死亡率不确切。

发病趋势

其发病年龄有低龄化趋势。

好发人群

好发于学龄前期（3周岁至6～7岁进入小学前）及学龄期（自入小学始至青春期）儿童。

好发地区

MPP广泛存在于全球范围，无明显地域倾向性。

好发季节

肺炎支原体（MP）感染可发生在任何季节，不同地区的流行季节有差异，我国北方地区秋冬季多见，南方地区则是夏秋季节高发。

预计检查

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能测定血氧饱和度，并建议做血常规、血生化、动脉血气分析、凝血功能、血清抗体、病原分离培养、核酸检测等实验室检查，以及胸部X线、胸部CT等影像学检查，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

体格检查

医生会对患儿进行全身体格检查，主要针对肺部进行视、听、叩、触诊。视诊观察患儿有无呼吸急促、鼻翼煽动、点头状呼吸、三凹征、唇周发绀等；听诊检查患儿呼吸音是否正常、有无干、湿啰音；叩诊及触诊检查患儿有无语颤增强、叩诊浊音等体征，这主要判断有无肺实变。

实验室检查

1、外周血检查

（1）血常规检查

主要关注红细胞、白细胞、血小板以及Ｃ-反应蛋白，用于判断患儿有无感染、可能的感染类型以及感染严重程度。

（2）血生化、动脉血气分析、凝血功能

主要判断患儿是否因呼吸困难出现酸碱失衡及电解质紊乱，部分指标如乳酸脱氢酶（LDH）、D二聚体可以协助判断病情严重程度。

2、病原学检查

（1）分离培养

从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断MP感染的可靠标准，但常规培养需10～14天甚至更长时间，对临床早期诊断的意义不大，常用于回顾性诊断和研究。快速培养敏感性和特异性均不高，价值有限。

（2）血清学检查

机体被感染之后会产生相应抗体，此项检测主要检测血清中的抗体滴度。目前诊断MP感染的血清学方法包括特异性试验和非特异性试验，前者常用的有明胶颗粒凝集试验（PA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等，相应抗体滴度升高或降低一定倍数可确诊MP感染。后者包括冷凝集试验（CA），特异性较差，故仅作为MP感染的参考。

（3）核酸检测

核酸检测技术特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断，在MP感染早期的检出率最高。研究显示核酸和血清学2种方法的联合检测可以提高检出率。

影像学检查

影像学检查对该病的诊断有重要意义，主要包括胸部X线和胸部CT。

1、胸部X线

MPP的早期肺部体征往往不明显，因此，临床上如怀疑MPP，应及时行胸部X线检查。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。但单靠胸部X线很难将MPP与其他病原菌肺炎相鉴别。

2、胸部CT

胸部CT检查较普通胸部X线可提供更多的诊断信息，同时有助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别，但需要严格掌握CT检查的适应证。但胸部CT和胸部侧位片不宜列为常规检查。

其他检查

支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊断和治疗中安全、有效和不可缺少的手段。能直接观察病变、钳取标本、进行病原诊断及局部治疗。

1、作为一种有创操作，医生会严格评估患儿的情况是否满足检查适应征，如患儿因感染出现了呼吸道阻塞、支气管闭塞等情况需要进行此项操作以明确诊断，并在镜下进行灌洗、清除痰栓、扩张闭塞的支气管等治疗时，医生会向患儿监护人交代风险，取得知情同意。

2、患儿在进行检查之前需要空腹，以免检查过程中发生呕吐物堵塞导致窒息。

3、对患儿进行麻醉后，医生用一根带有摄像头的纤维软管，从患儿口腔或鼻腔进入下呼吸道，观察支气管的形态，进行支气管病变的检查，并采取相应的镜下治疗措施。

诊断原则

根据发热、咳嗽等肺炎的表现和（或）影像学改变，结合MPP病原学检查即可诊断为小儿支原体肺炎。医生在诊断的同时常需要排除其他类型的肺炎，如细菌性肺炎、病毒性肺炎、沙眼衣原体肺炎等。

诊断依据

1、病史

患儿多为学龄前期及学龄期儿童，可能有MP患者接触史。

2、症状

主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣。

3、体征

肺部有较固定的中细湿啰音。

4、辅助检查

胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性实变和肺门淋巴结肿大；白细胞计数多正常，RMPP或重症MPP患儿CRP多明显升高；结合MP病原学检查可确诊。

鉴别诊断

主要与其他病原体引起的儿童支气管肺炎鉴别。

1、细菌性肺炎

主要是由于细菌感染引起的肺炎，常见的致病菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜血流感杆菌、大肠埃希菌、百日咳杆菌等。此种类型的肺炎一般起病较急、症状明显，不过可通过细菌培养检测和小儿支原体肺炎相鉴别。

（1）肺炎链球菌肺炎：表现为发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌休克。可并发坏死性肺炎和脓胸。

（2）葡萄球菌肺炎：发热中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征；可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等。它也可以是年长儿流行性感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。

（3）小儿嗜血流感杆菌肺炎：以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。

（4）大肠埃希菌肺炎：常见于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸，但肺脓肿少见。

（5）百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎。

2、病毒性肺炎

主要是由于病毒感染引起，其中以腺病毒肺炎最为多见，腺病毒肺炎多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性，表现为持续高热，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿啰音为突出表现，典型的胸部影像学表现为大片肺实变。可通过病毒抗原检测与小儿支原体肺炎相鉴别。

3、沙眼衣原体肺炎

是由于沙眼衣原体感染引起的肺炎，主要见于婴儿，多为1~3个月婴儿，开始可表现为鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状，呼吸系统表现主要为阵发性不连贯的咳嗽，常无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。可通过肺炎衣原体抗体检测和小儿支原体肺炎相鉴别。

疾病治疗

治疗原则

主要治疗原则是采取综合措施，积极控制炎症，改善肺的通气功能，防止并发症。普通小儿支原体肺炎多采用大环内酯类抗菌药物治疗，对于难治性肺炎支原体肺炎耐大环内酯类抗菌药物者，可以考虑其他抗菌药物。对RMPP和重症MPP，可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。

急性期治疗

对于急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎性反应及肺不张，可应用吸入型糖皮质激素。

一般治疗

1、患儿在患病期间要注意隔离，避免交叉感染。

2、缺氧严重的患儿需要给予吸氧，并且每4小时监测体温、脉率、RR和脉搏血氧饱和度。

3、轻症患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可保证液体入量。不能进食者可按需要静脉补液，监测血清电解质。

4、保持室内空气清新，室温以18～20℃为宜，相对湿度60%。加强营养，饮食富含蛋白质和维生素，少量多餐，重症不能进食者，可予静脉营养。

药物治疗

1、大环内酯类抗菌药物

大环内酯类抗菌药物为目前治疗小儿支原体肺炎的首选抗菌药物。用于治疗的主要是第１代和第２代大环内酯类抗菌药物，常用红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。

2、四环素类、氟喹诺酮类抗菌药物

肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物的耐药问题受到关注。但是有研究显示，四环素类、氟喹诺酮类药物对肺炎支原体有较好的临床疗效。临床上四环素类药物常用多西环素、米诺环素、替加环素等，但在牙齿生长发育期（怀孕后期、婴儿期以及8岁前儿童）使用四环素类药物，会造成永久性牙齿变色（黄－灰－褐），故多用于8岁以上患儿；喹诺酮类抗生素可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。

3、糖皮质激素

普通小儿支原体肺炎无需常规使用糖皮质激素。但对急性起病、发展迅速且病情严重的小儿支原体肺炎，可考虑使用全身糖皮质激素，如甲泼尼龙。

4、丙种球蛋白

如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可能需要应用丙种球蛋白。

相关药品

红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、西环素、米诺环素、替加环素、甲泼尼龙、丙种球蛋白

手术治疗

儿科软式支气管镜术：对于合并呼吸道阻塞的患儿，软式支气管镜的治疗价值在于通过局部灌洗通畅呼吸道，清除下呼吸道分泌物与痰栓，从而帮助减轻高热、促进肺复张、减少后遗症。少数患儿存在支气管闭塞，可在支气管镜下球囊扩张闭塞的支气管。医生术前会仔细评估，权衡利弊，术中术后严密观察，及时处理可能出现的并发症。

疾病预后

一般预后

小儿支原体肺炎的预后主要与其是否积极治疗有关，一般预后较好，但重症及RMPP患儿可能会留有肺结构或功能损害。

多数患儿预后良好，而重症及RMPP患儿可遗留肺结构和或功能损害，需进行长期随访。MPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系统累及的MPP患儿可能遗留后遗症或危及生命。

危害性

1、MPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。

2、有其他系统累及的MPP患儿可能遗留后遗症或危及生命。

自愈性

轻症的小儿支原体肺炎有自愈的可能。

治愈性

该病经过积极、正规的治疗后一般可以治愈。

治愈率

多数患儿可治愈，但目前尚无大样本数据研究，因此具体治愈率并不十分清楚。

根治性

通过正确的抗感染治疗，一般可根治。

复发性

治愈后有再次感染的可能。

后遗症

有其他系统累及的MPP患儿可能遗留多系统后遗症。

日常护理

儿童时期是呼吸道感染性疾病的高发时期，此阶段的护理需依赖家长帮助，家长了解相关防治知识，有助于有效提高患儿的依从性，减少患儿再次患肺炎的概率。科学合理的护理，不仅可以减轻病情，更可以防止严重并发症的发生，使孩子健康成长。

心理护理

1、心理特点

患儿普遍年纪较小，面对医院陌生环境和陌生的人可能出现不适应、恐惧、无助等心理，药物、针剂对患儿来说都十分陌生，容易出现拒绝治疗的情况。

2、护理要点

家长要保持爱心和耐心，了解患儿的心理规律，积极鼓励患儿配合治疗，减轻患儿的恐惧。

用药护理

1、家长应指导患儿正确使用抗感染药物，家庭治疗时注意提醒和帮助患儿按时按量服用药物。对于无法自行服药的小儿，家长在喂药时应注意避免呛咳。

2、用药过程中应注意观察药物疗效与不良反应，发现患儿有过敏迹象，立即就医。

术后护理

患儿如需要进行儿童软式支气管镜术，术后可能出现咽喉不适、疼痛、声音嘶哑、刺激性咳嗽等症状，此属正常现象，术后1～2天可缓解。护理的重点为密切关注患儿有无呼吸困难和喉喘鸣，发现异常及时呼叫医生。

生活管理

1、尽量不要去一些人口稠密、空气不畅的大型公共场所。

2、定期开窗通风，保持空气畅通和室内环境干净、整洁，使患儿能够得到正常的休息。在加强通风的同时做好保暖工作，避免对流风直吹。

3、保持患儿床铺干净整洁，给患儿定期擦洗身体，更换衣物，衣着要宽松，减轻患儿的呼吸负担。

4、患儿要加强体育锻炼，例如体操、慢跑等户外运动，提高患儿对气候以及环境变化的适应性。

5、患儿要学会正确、有效咳嗽，深呼一口气之后用力咳嗽，正确排痰。患儿年龄过小或者无力、不会咳嗽，可以按压胸骨上窝气管刺激咳痰，但此类手法家长应在医护人员的指导下完全掌握方可使用，不要自行随意刺激，以免引起小儿窒息等不良后果。咳嗽时用手帕、纸捂嘴，不要随地吐痰。

病情监测

1、要密切观察患儿的精神、面色、体温及咳喘等症状体征。

2、若患儿出现严重喘憋、呼吸困难加重和烦躁不安等症状，可能是因为痰液阻塞呼吸道；若患儿出现腹胀、肠鸣音减弱或消失等症状，可能是因为出现中毒性肠麻痹；若患儿出现瞳孔变化，神志异常，嗜睡，惊厥，可能是中毒性脑病症状，出现以上情况时应及时就医。

饮食护理

饮食调理

患儿在积极配合药物对症治疗的同时，还要重视营养支持，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

饮食建议

1、治疗期间，保持少食多餐的习惯。

2、食用清淡、易消化的食物。

3、每天让儿童进食新鲜蔬菜、水果。

4、保证蛋白质、脂肪摄入，多喝水，确保儿童营养摄入全面均衡，必要时可适当补充维生素D。

饮食禁忌

1、避免暴饮暴食。

2、避免辛辣刺激性食物。

3、避免吃生冷、硬质粗糙、油腻、过咸的食物。

由于患儿年龄较小，该病预防离不开家长协助。

1、家长对于肺炎的常见临床症状应该有所了解，一旦家中孩子在日常生活中出现咳嗽或是呼吸困难等异常表现，应及时就诊。

2、家长应多指导儿童加强身体锻炼，多到户外去做些运动或是玩耍，增强儿童对外界气候以及环境变化的适应能力和抵御能力。

3、家长要注意加强儿童每天的营养，保证每天都会摄入新鲜的蔬菜、水果，补充充足的蛋白质和脂肪等，营养要合理全面，必要时可适当补充维生素D制剂。

4、为了避免或减少发生交叉感染，应尽量避免儿童去人口杂多、空气不流通的公共场所。