小儿神经性厌食

(一)发病原因

该障碍病因尚不明确，可能是遗传因素和环境因素共同作用的结果。

(二)发病机制

1.生物学因素：有研究报道该障碍同卵双生子同病率(54%～55%)明显高于异卵双生子同病率(7%～9%);该障碍具有家族聚集倾向，先证者的女性一级亲属的患病率是一般人群的8倍;该障碍患者的女性一级亲属中患情感障碍的比例也明显高于正常对照，因此提示该障碍与遗传因素有关，此外，有研究报道该障碍患者存在下丘脑-垂体-性腺轴功能增强或脑脊液中5-羟色胺(5-HT)，去甲肾上腺素(NE)含量异常，虽然大多数情况下这些异常继发于饥饿，但一旦出现这些异常，可使该病持续或恶化，最近有学者观察到，患者的体重恢复正常后，其5-羟色胺的活动也增强，这可以解释为什么患者在症状活跃期会出现强迫症状和其他异常行为。

2.社会心理因素

(1)以瘦为美的社会文化：崇尚苗条，骨感，鼓吹瘦是魅力和自控能力的表现，在20世纪50年代这股时尚之风日盛，时至今日仍未衰减，这股风也必然影响着追求时尚的现代青少年，使她们盲目地追求苗条;某些特殊职业者，如芭蕾舞演员，时装模特等更是迎合这种社会时尚;职业竞争的日益激烈，使年轻女性产生严重的心理负担，使她们追求完美化，以适应社会的需要，而消瘦也是完美的标志之一，这些都在神经性厌食的发生中起一定作用。

(2)不良的家庭环境：在发病中可能也起一定的作用，有研究报道该障碍患者多有喜欢支配的，过度干涉的母亲和被动的，说话不管用的父亲，家庭结构趋于约束，刻板，过度保护，回避冲突。

(3)人格特征：患者常对自我不满，多采取自我厌弃的态度，存在回避性人格特征，过度顺从他人的愿望，思维刻板，或追求尽善尽美，或童年时遭受性虐待，这些也与此障碍的发生有关。

慢性的精神刺激及过度紧张的学习负担是青少年发生本病的主要因素，以身材苗条为美，而有意节食者，仅占少数(13%)，因此解除慢性刺激和负担过重的学习是预防或减少发病的主要措施。

1.情绪预防

本病青春期女性发病较多，表明这一时期性格的不稳定，易受外界刺激，或家中不睦，父母之间的矛盾，家中亲友重病或死亡者，或在学校学习成绩意外的受挫折者等等，均易发生本病，因此保持精神的乐观，心胸开阔是至关重要的。

2.劳逸结合

合理安排学习和生活，使脑力劳动与适当的体质锻炼，体力劳动相结合，适当安排娱乐活动与休息，可以防止因过分劳累引起下丘脑功能的紊乱。

3.进行正确人体美的教育

少数病例对进食与肥胖体重具有顽固的偏见与病态心理，以致出现强烈的恐惧变胖而节制饮食，保持所谓体形的“美”，因此对正确的健康的“美”的教育，也是不可少的。

由于进食少，消耗大，患者可出现多种躯体合并症，如中，重度营养不良，水，电解质平衡紊乱，水肿，贫血，白细胞减少，胃排空延迟，便秘，心动过缓，低血压，心律失常，周围性神经炎，假性脑萎缩，癫痫发作，皮肤干燥，胎毛样毛发，龋齿，牙周炎，抵抗力下降，易感染等，并可出现精神症状，如焦虑，抑郁，易激惹，强迫性思维和动作，失眠，注意力不集中等。

该障碍主要起病于青少年期，起病隐袭，主要临床表现如下：

1.竭尽全力采用各种方法减少热量的摄入和吸收患者可能采取各种可能的方法，如每天进食极少;不吃主食，肉食，鸡蛋或牛奶;进食后诱吐;服用泻药或利尿药等以达到减少热量的摄入和吸收的目的，患者为达到以上目的，可能会说谎，回避他人或用其他合理的理由解释自己的行为。

2.竭尽全力采用各种方法消耗已吸收的热量 患者常采用过度运动的方式达到此目的，包括跑步，跳跃，快步走等，并可能为此说谎，回避他人。

3.体重明显下降，尽管如此，患者仍怕胖，并存在体象障碍(body image distortion)，虽已骨瘦如柴，却仍觉自己胖。

4.第二性征发育延迟：青春期前起病的患者出现第二性征发育延迟，原发性闭经，青春期后起病的患者女性出现闭经，男性出现性欲减退及阳萎。

5.其他：部分患者出现周期性贪吃发作，吃后因担心发胖而诱吐。

出现合并症者血液检查多项异常。

1.外周血象：可有血红蛋白和红细胞计数减少，白细胞计数减少。发生感染时可有白细胞和中性粒细胞的增高。

2.血生化检查：血清蛋白减少，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。

一般应做B超、胸片、心电图检查。

3.可以进行微量元素检查，查明小儿是因为缺了哪种微量元素引起的厌食或者异食癖。

4.还可以通过纤维胃镜检查或者根据胃肠道出血时胃管内抽出咖啡样物质及粪便隐血进行化验，得出相关的结果。

诊断

需符合以下诊断要点：

1.体重明显减轻：体重保持在至少低于期望值15%以上的水平(或是体重下降或是从未达到期望值)，或Quetelets体重指数{即：体重(公斤)/[身高(m)]}为17.5或低于此值，青春期前的病人可以表现为在生长发育期内体重增长达不到预期标准。

2.体重减轻是自己造成的：包括拒食“发胖食物”及下列一种或多种手段：自我引吐，自行导致的通便，运动过度，服用食物抑制剂和(或)利尿药。

3.有特异的精神病理形式的体像扭曲：表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观念，病人强烈要求自己一个较低的体重限度。

4.包括下丘脑-垂体-性腺轴的广泛的内分泌障碍：在妇女表现为闭经;在男性表现为性欲减退及阳萎，下述情况也可发生：生长激素及可的松水平升高，甲状腺素外周代谢变化及胰岛素分泌异常。

5.青春期发育延迟 如果在青春期前发病，青春期发育会放慢甚至停滞，随着病情恢复，青春期多可正常度过，但月经初潮延迟。

鉴别诊断

1.注意与“假性厌食症”的鉴别

必须先排除宝宝是否患有感冒或内科慢性疾病，例如：长期泄泻、慢性肝炎、肺结核等，如果是因为这些疾病而引起的厌食是自然的，等到疾病痊愈后厌食就会改善。真正的厌食是指小朋友长时期食欲不振，看到食物也不想吃，甚至拒吃，这种情形一般连续两个月以上才符合所谓的“厌食症”。

2.某些慢性疾病，如消化性溃疡、慢性肠炎、结核病、消化不良及长期便秘等都可能会引起厌食症。

3.注意与缺铁性贫血相鉴别

缺铁性贫血是小儿的多发病，缺铁除了引起对造血功能和细胞免疫功能造成影响外，还可引起胃酸减少，胃、十二指肠炎，肠黏膜萎缩和吸收功能障碍等胃肠消化功能异常，影响小儿食欲，甚至生长发育。与小儿厌食症的所表现的症状有一定的相似，所以必须多方排查，以免误诊。

4.注意与钩虫病相鉴别

患有钩虫病的小儿有贫血、异食癖和精神食欲减退等症状，应检查大便常规找钩虫卵，确诊后及时驱虫治疗。

5.大多数小儿厌食症不是由于疾病引起的，而是由于不良的饮食习惯、不合理的饮食制度、不佳的进食环境及家长和孩子的心理因素造成的。除家庭环境和病史中有明确饮食习惯不良外，必须排除有关疾病因素，方能诊断，并注意纠正不良习惯，要循序渐进，正确诱导和鼓励。

(一)治疗 　　

应采取综合治疗，具体包括以下几个方面：

1.针对躯体

合并症的对症支持治疗 anorexia nervosa出现的各种躯体合并症常随体重的增加、病情的好转而得以改善，但对于出现严重躯体合并症，如：严重营养不良，水、电解质平衡紊乱，心率失常等的患者，则应及早住院，及早予以对症支持治疗，以防出现生命危险。

2.行为治疗

(1)饮食治疗：应根据患者的具体情况，制订饮食计划，逐渐增加每天摄入的热量，以使体重每周增加1～1.5kg。进食时和进食后均应严密监护，以防患者藏饭、扔饭、诱吐等。

(2)限制过度活动：对于过度活动的患者，应限制其活动的时间、空间和内容，如：规定其饭后必须卧床2h，之后，只可在房间内从事阅读、听音乐等活动。对于表现好者，要给予一定奖励;对于表现不好者，要给予一定惩罚，如：更多地限制活动。

3.心理治疗

(1)认知治疗：认知治疗可改善患者对饮食、体重、体型等方面认知上的偏差，并使患者认识到自己个性中的不足，从而帮助患者建立起健康的审美观念，并改善患者个性中的问题，促进其人格的健康发展。

(2)结构式家庭治疗：因该障碍患者的家庭结构常存在问题，因此着眼于整个家庭的结构式家庭治疗，会改善患者家庭结构中的问题，有利于患者的康复。

4.精神药物治疗

对于存在焦虑和抑郁的患者，合并抗焦虑药、抗抑郁药可改善焦虑或抑郁症状，有利于患者的尽快康复。

(二)预后 　　

10年随访研究报道：50%患者恢复正常;25%患者病情好转，但仍存在部分症状;25%患者病情无改善或死亡，病死率约为5%。另有20～30年随访研究报道，该障碍死亡率为18%。死亡原因主要为自杀和躯体合并症。

1.培养孩子进食兴趣，尽量提供孩子爱吃的色、香、味俱全的食物。

2.疏导孩子不良的心理因素，改变不良的饮食习惯。

小儿神经性厌食饮食应根据患者的具体情况，制订饮食计划，逐渐增加每天摄入的热量，以使体重每周增加1～1.5kg。进食时和进食后均应严密监护，以防患者藏饭、扔饭、诱吐等。多吃咸食的危害有人认为,盐是百味之首,让孩子多吃些咸味菜,能调节口味，促进孩子食欲。日常进食盐量过多，容易引起很多疾病，应该提倡低盐饮食。