小儿肝硬化

 发病原因

其病因很多，可由肝脏本身疾病所致，也可以是全身系统性疾病的一部分表现。感染是导致小儿肝硬化的主要病因，先天性胆道梗阻及先天性代谢缺陷和遗传病也为小儿肝硬化较常见的病因。

发病机制

1、感染：

(1)病毒种类：

病毒性肝炎(乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、庚型肝炎、巨细胞病毒性肝炎)、风疹病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒；先天性梅毒；寄生虫病(日本血吸虫、肝吸虫、弓形体病)等。

(2)致病机制：

因病毒、细菌、真菌及寄生虫等感染肝脏后，渐进展为肝硬化，儿童中常见为乙型或丙型病毒性肝炎；

急性重症肝炎后坏死后性肝硬化；

新生儿因免疫功能不完善，感染肝炎后呈亚临床过程，易发展成慢性肝炎或肝硬化；

巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒宫内感染，先天梅毒均易侵犯肝脏，发展为慢性肝炎、肝硬化；

寄生虫病中晚期血吸虫病、华支睾吸虫病、弓形虫病及疟疾；细菌中毒性肝炎较少发展为肝硬化，但金黄色葡萄球菌败血症或1岁以下婴儿伴有营养不良或病毒性肝炎时易导致肝硬化。

2、遗传性或先天性代谢缺陷：

主要由于某些酶的缺陷使酯、氨基酸、脂肪或金属微量元素铜、铁等贮积肝脏，致肝硬化。

常见有肝豆状核变性、α1抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸血症、半乳糖血症、糖原累积病Ⅳ型、遗传性果糖不耐受症、Zellweger综合征(脑肝肾综合征)是少见的常染色体隐性遗传病，为过氧化物酶体(peroxisome)发育缺陷或过氧化物酶体中某一种酶功能缺失所致，以肝硬化、肾囊肿、肌无力、惊厥、特殊面容及青光眼、白内障等先天眼疾为主要表现，伴有铁代谢异常。

3、免疫异常：

自家免疫性肝炎(AIH)，原发性胆汁性肝硬化(PBC)，小儿原发性硬化性胆管炎(PSC)。

4、肝及胆管囊性疾病：

先天性肝纤维化(congenital hepatic fibrosis，CHF)，先天性肝内胆管扩张症Caroli病)，先天性胆总管囊肿(congenital choledochal cyst)。

为一组先天性肝纤维化和胆管囊性病变疾病。先天性肝纤维化(CHF)为常染色体隐性遗传病，病因不详，约40%为同胞儿。Caroli病遗传方式同CHF，确诊靠B超、CT，必要时内镜下逆行胆、胰管造影(ERCP)。先天性胆总管囊肿详见胆道疾病。

5、淤血性肝硬化：

Budd-Chiari综合征,慢性缩窄性心包炎，由于肝静脉血管畸形、血栓形成，慢性充血性心力衰竭，慢性缩窄性心包炎造成长期肝淤血而导致肝硬化。

6、其他原因：

未能确定病因者并不少见。多于1～3岁发病，肝肿大为最初表现，其他尚有发热、厌食及黄疸，多数迅速进展为肝硬化、肝功能衰竭。此病发生原因不清。

代偿期

可仅有食欲不佳、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。主要体征为肝大，脾脏亦可增大。

失代偿期

临床表现逐渐明显，患儿渐见消瘦、乏力，出现门脉高压、腹水、脾功能亢进、有出血倾向。

亦可见肝掌、蜘蛛痣，但婴幼儿时期较少。患儿面色晦暗，常伴有贫血。

后期

侧支循环形成，有食管下端及胃底静脉曲张，为门脉高压的结果。

分类

(1)门脉性肝硬化：

起病过程较缓慢，可潜伏数年。

(2)坏死后性肝硬化：

发展较迅速，不易代偿，常在短期内由继发感染导致肝衰竭而死亡。

多数病儿常以肝衰竭为最早表现，出现黄疸、消化道症状，易误诊为急性肝炎。

(3)胆汁性肝硬化：

原发性：

多数有发热、乏力、食欲减退及上腹不适。由于毛细胆管炎，早期表现梗阻性黄疸、皮肤瘙痒、尿色深黄、腹泻、大便变白色或色浅，肝显著增大。

黄疸持续长期者可能出现出血倾向及皮肤黄疸。

实验室检查主要为阻塞性黄疸的表现。

继发性：

在小儿时期，主要为肝外胆道梗阻继发肝硬化，其临床表现为阻塞性黄疸，与原发性病例很相似，而预后及治完全不同，因此必须加以鉴别，并避免错误的手术。

　一、血常规：

全血细胞计数减少。肝硬化代偿期血清胆红素、ALT、凝血酶原时间均可正常，血清白蛋白水平轻度下降是肝功障碍的早期指征；

血清碱性磷酸酶、胆固醇及磷脂增高，ALT中等或轻度增高；而白蛋白降低、球蛋白增高、白/球蛋白比例倒置为肝硬化有活动性病变的实验室异常。

二、超声检查：

行多普勒超声检查，在门静脉周围发现有侧支血管形成是肝外门静脉阻塞的一个征象。正常情况下可见到呼吸对门静脉血流有调节作用，如果此征消失提示门静脉高压。但出现此征亦不能绝对排除门静脉高压。

三、食管X线钡剂造影：

在成人，钡剂造影检出食管静脉曲张的敏感性约为70%。近年来由于内镜的广泛应用，此项技术已很少用于食管静脉曲张的检查，而且对上消化道活动性出血的检出价值极其有限。

四、胃镜检查：

胃镜检查可直接观察食管静脉曲张存在与否及其程度。

对上消化道出血的患儿，一旦病情平稳，应立即进行胃镜检查，以便尽快确定出血部位、病变性质及迅速行镜下止血治疗。

对无症状或处于稳定期的患儿亦可行胃镜检查以便预测静脉曲张出血的风险及选择预防性硬化治疗的时机。

五、选择性肠系膜上动脉造影：

经股动脉插入导管，行选择性肠系膜上动脉造影，正常情况下门静脉在10～20s内即可显影。在伴有海绵状血管瘤样变异的病人，于闭塞的门静脉周围可见有许多细小的侧支血管形成。

1.病因治疗

对活动性肝硬化，如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等导致肝硬化，在活动性代偿期应积极做抗病毒等相应病因病原治疗。

2.抗肝纤维化治疗

可根据病情选用抗肝纤维化药物。

3.采取综合措施治疗

饮食包括高碳水化合物、适量蛋白质及多种维生素，尤其B族维生素，及维生素A、D、K及C。避免应用对肝脏有毒性的药物。代偿功能障碍时可适量使用维生素B、葡萄糖等。

4.对腹水的处理

原则上不宜放腹水，除腹水量大压迫心肺导致呼吸困难者，行腹腔穿刺放液时，量不可过多。必要时输全血、血浆或无钠白蛋白，并可用利尿剂等。无效时改用速尿，但在肝昏迷情况下不宜用利尿剂，以免引起水、电解质的紊乱。激素对胆汁性肝硬化有一定的效果。

1、定期体检：以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。

2、做好随访：防止病情恶化。

3、感染是导致小儿肝硬化的主要原因，加强孕期保健，防止孕期各种感染性疾病，尤其是乙肝病毒、巨胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、先天性梅毒等感染，以免造成小儿肝脏损害而发生本症。

4、增强体质，提高自身免疫力：注意劳逸结合，多参加体育锻炼，多进食富含维生素的新鲜蔬果。

5、同时应合理喂养，平衡膳食，做好小儿生后的各种预防接种工作，养成良好的卫生习惯，防治各种慢性炎症性肠病等等。