小儿烫伤

小儿常见的烫伤病因：

1.皮肤接触高温物体或高温液体

多见于3岁以下、具有行走等初步活动能力的幼儿，接触如尚未冷却饭菜、开水、烫锅、电热杯等。烫伤部位与正常组织边界较为清楚。

2.接触明火

多见于2岁以上小儿，在缺乏防护情况下接触炉火、火柴、易燃物突然燃烧后烫伤，其受伤边界通常不清楚。

3.爆炸时烧伤

较少，见于烟花爆竹意外。受伤部位烫伤程度较均匀。

4.电击伤

较少，见于雷电击伤或接触高压电。

1.烫伤局部和全身变化

小儿烫伤的程度取决于烫伤的方式和烫伤面积。其病理变化与临床表现主要反映在局部组织和全身变化两方面。

（1）局部变化皮肤受高热后（超过60℃），组织内蛋白即可发生凝固，以致细胞坏死。局部反应依热物的温度、接触的时间以及受伤皮肤厚薄而异。一般皮肤与70℃热物接触1s即发生水疱，而新生儿却常因50℃的热水袋烫伤。按局部组织坏死的深度小儿烫伤同样分为3度。但由于小儿皮肤很薄，分度有困难。一般临床经验容易估计偏低。

（2）全身变化严重烫伤者可出现休克。烫伤后早期出现休克多由于疼痛和精神刺激引起，一般为暂时性，不严重。而继发性休克是因为毛细血管渗出增加，使组织水肿和创面大量渗液，血浆损耗，血液浓缩和循环血量减少，继而出现组织缺氧、血压下降、脉搏低弱、低血钠与酸中毒、少尿或无尿等。烫伤后6～8h内液体渗出最快，并于36～48h达最高峰，通常超过淋巴回流的能力，以后逐渐减慢。

2.烫伤面积的计算

观察烫伤时应注意详细了解受伤面积、深度，含五官、关节、面部等特殊部位。精确计算烫伤面积和估计深度，有助于判断损伤的严重性，估计预后，有利于治疗，同时也是液体补给的依据。烫伤面积的测算如下：

（1）手掌法伤员自己五指并拢时的手掌面积，相当于全身体表面积的1%。此方法精确度稍差，常用于急诊室估计小面积的烫伤或用于估计小范围的3度烫伤。

（2）体表面积计算法参照小儿身体各部在不同年龄时的面积百分率进行计算。此方法比较精确。但小儿年龄越小头部的比例越大，下肢比例越小。随着年龄的增大、小儿头部与下肢的比例逐渐与成人相接近。

可参照下列公式校正：小儿头部面积（%）=9+（12-年龄）

小儿两下肢面积（%）=41-（12-年龄）。

3.烫伤深度的估计

临床通常采用“三度四分”法进行评定。在烫伤早期，烫伤深度不易准确判断，尤其是深二度烫伤与三度烫伤间的创面界限较易混淆。故在治疗48h后重新核实修正；手掌、足底皮肤厚，早期易将二度误为三度，而婴幼儿皮肤很薄，易将三度误为二度，应加以注意。

4.烫伤程度的分类

（1）轻度烫伤总面积在10%以下，无三度烫伤。

（2）中度烫伤总面积在11%～20%或三度在5%以下或二度烫伤在头面部、手、足、会阴部。

（3）重度烫伤总面积在21%～50%或三度在5%～15%或合并有呼吸道烫伤，大面积软组织损伤，骨折、肾功能衰竭。

（4）特重烫伤总面积在50%以上或三度在15%以上。由于小儿发育尚未成熟，对休克、感染等抵抗力较差。

应做血、尿、便常规检查，血电解质、血气分析、肝、肾功能、心肌酶谱等检查。根据临床选择X线、超声、心电图等检查。

根据病史、临床表现即可确诊。

严重烫伤者可出现休克，肾功能衰竭，少尿或无尿等。出现低血钠与酸中毒。可合并有呼吸道烫伤，大面积软组织损伤，骨折。可发生感染，发生败血症多见铜绿假单胞菌败血症。

主要包括早期处理、液体疗法、创面的处理、败血症的防治以及特殊部位烫伤的处理。

1.早期处理

小面积烫伤，治疗重点在创面本身。对怀疑存在中度以上的烫伤或伴有头面部、会阴部烫伤的病孩，均应收住院治疗。处理时应注意保护创面，保持呼吸道通畅，并迅速建立静脉输液通道，使用镇静和止痛药物。边输液，边估计烫伤面积和深度，测体重和预算休克期输液量（可先输入电解质液如林格乳酸钠液或葡萄糖盐水）；并进行血生化检测。对于大面积烫伤或会阴部烫伤，还应留置导尿管，并测定每小时尿量和尿比重，预防破伤风和感染。

2.液体疗法

输液总量按“累积损失量+生理需要量”计算。累积损失量是每1%体表烫伤面积每千克体重2～4ml，即累积损失量=每1%烫伤面积×每千克体重×（2～4）ml。选择溶液时，胶体液和晶体液的比例应根据烫伤的深度和面积决定。中、小面积浅度烫伤胶体和晶体液的比例为1∶1～1∶3，胶体液可采用右旋糖酐或代血浆，晶体可选用生理盐水或平衡液（2份生理盐水+1份1.25%碳酸氢钠溶液）。大面积深度烫伤者胶体和晶体液的比例按1∶1计算，其中胶体应以血浆为主。此外，由于三度烫伤红细胞破坏及损失较多，治疗中应注意输注全血。全血与血浆的比例可按1∶2计算。每天生理需要量可按1800ml/m2体表面积计算或按婴儿100～150ml/kg，儿童70～100ml/kg计算。

3.创面的处理

四肢、躯干部位的烫伤可采用包扎法（创面涂抹磺胺嘧啶银）。头面部、会阴部因受进食、呼吸及两便排泄的影响，在渗出量较多时可采用暴露法。深度烫伤者的创面应早期切痂，以期减少瘢痕增生而造成的畸形和功能障碍。

4.败血症的防治

烫伤感染以金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌最多。感染的最大危害期是早期水肿回收期（48h后）的毒血症或败血症以及三度烫伤脱痂期（2～3周）的败血症，局部组织坏死，使浅度变为深创面不能如期愈合。

5.特殊部位烫伤的处理

头面部烫伤由于渗出多，水肿严重，创面宜采用暴露法，并加强护理，注意呼吸、进食、五官分泌物等变化。手部烫伤后易形成瘢痕挛缩，常造成畸形和功能障碍，因此在初次清创后以包扎为宜，并放置功能位；同时尽量抬高患肢以减少水肿。会阴部烫伤除采用暴露法外，还应加强局部护理和清洁，避免尿、粪污染创面。对于明确三度烫伤部分，创面宜早期切痂，移植大片自体皮，并在创面愈合后及早开始功能锻炼及理疗。

大面积深度烫伤，有严重合并症者和年龄幼小病死率高，挛缩畸形影响功能和面容。

预防小儿烫伤应加强卫生宣传，教育小儿要远离危险，提高父母和保育人员对烫伤事故的警惕性。加强防范措施，如热水瓶等对小儿具有危险性的物品应放在小儿碰不到的地方，要加护栏，洗澡时要先放冷水再加热水，以防小儿烫伤等等。