小儿肾性糖尿

1.原发性肾性糖尿

亦称家族性肾性糖尿(familialrenal glocosuria)，多为常染色体隐性遗传病，也有的呈显性遗传，临床较为罕见。

(1)A型：是真正的肾小管功能障碍，较少见，特点是肾糖阈和肾小管葡萄糖最大吸收率均减低，即使血糖不高，肾小管对葡萄糖吸收亦低于正常。

(2)B型：是由于个别肾单位对葡萄糖的重吸收功能减低，血糖未达肾小管葡萄糖最大吸收率就出现症状。

2.继发性肾性糖尿

较少见，可继发于慢性间质性肾炎，肾病综合征，多发性骨髓瘤或其他肾脏疾病，如肾毒物质损害，Fanconi综合征。

正常肾小管对糖具有很强的重吸收潜力，生理状态下尿中只有极少量葡萄糖排泄(<1.0g/24h)，临床常规检查尿糖阴性(2.22mmol/L以上为阳性)，在没有干扰因素时，肾脏重吸收糖的能力取决于肾小管上皮细胞糖重吸收载体的数量及其能力两个参数，临床上常以肾小管糖最大重吸收率(maximal tubular glucose reabsorption，MTG)及肾糖阈两个指标衡量肾脏对葡萄糖的重吸收功能， MTG实际上是指在血糖浓度远远高于肾糖阈的情况下，单位时间内肾小球滤过糖的总量(肾小球滤过率与血糖浓度的乘积)与终尿糖排泄量(尿糖浓度与尿量之乘积)之差，从另一个角度上认识，MTG是单个肾小管糖最大重吸收率与肾单位总数之乘积，所以，MTG显然受到肾单位总数与单个肾小管功能的双重影响。

另外，钠离子的重吸收率可作为MTG的干扰因子，正常人MTG为250～375mg/min，男性高于女性，小儿按体表面积校正后与成人相同，但老年人较低，肾糖阈是指血糖逐渐升高时能引起糖尿现象的起始血糖浓度，肾糖阈值的大小不仅与单个肾单位的球-管平衡功能有关，还与整个肾脏各个肾单位糖重吸收阈值的一致性有关，整体肾糖阈实际上反映的是重吸收糖功能最差的那部分肾单位的肾糖阈，正常人肾脏糖阈为8.88mmol/L(160～190mg/dl)，按GFR为125ml/min计，此时滤液中的糖负荷量为：(160～190)mg/dl×125ml/min=200～237mg/min，此值显然小于MTG，这一现象的出现与下列因素有关：糖与重吸收载体的亲和力，肾单位重吸收能力的不均一性，近端肾小管表面积与肾小球滤过膜面积比率减少，致球-管失衡;肾小管对葡萄糖重吸收转运体数目减少，或亲和力改变或梯度障碍。肾小管细胞对不同浓度葡萄糖的聚积功能减低;肾小管细胞膜对葡萄糖的渗透性降低，此外，肠道对葡萄糖的吸收也有障碍。

肾性糖尿空腹低血糖腹泻脱水肾损害食欲异常

一般无症状, 偶有功能性低血糖，多在常规检查时发现。

1.原发性肾性葡萄糖尿(primary renal glucosuria)

是遗传因素引起的近端肾小管对葡萄糖重吸收障碍，临床上有两种疾病：小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征(intestinal glucose-galactose malabsorption syndrome)及良性家族性肾性糖尿(benign familial renal glucosuria)，原发性肾性糖尿无特异性临床表现，多在尿检时偶然发现，空腹血糖正常，葡萄糖耐量试验也正常，儿童患者一般对生长发育无明显影响，可能是由于代偿性食欲亢进，补充了尿糖丢失。

(1)小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征

是空肠及肾小管上皮细胞对半乳糖及葡萄糖转运的先天性缺陷，主要表现为肠道吸收障碍，初生儿水样腹泻，脱水与营养不良，大便中可检出大量半乳糖，改喂果糖可以治愈，肾脏病变较轻，且只见于同型合子。

(2)良性家族性肾性糖尿

为常染色体显性遗传性疾病，可分为两个类型：A型为肾糖阈和MTG均下降，可有范可尼(Fanconi)综合征;B型仅有肾糖阈下降，糖尿的程度因人而异，最严重者肾小管几乎不吸收葡萄糖，O型肾性糖尿是A型中病情最严重者，而中轻度患者上述两种指标的变化不一，所以，有人提出没有必要分为A型与B型， Oemar等于1987年首先报道1例O型肾性糖尿(type O renal glucosuria)患者，每天尿糖排泄量高达136～160g/1.73m2，血糖正常75～105mg/dl(4.16～5.83mmol/L)，肾小球滤过率菊酚清除率为148～153ml/(min·1.73m2)，当血糖浓度维持在72～82mg/dl(4.00～4.55mmoL/L)时，葡萄糖清除率为112～160ml/(min·1.73m2)，糖清除率与肾小球滤过率几乎相等，静脉给予葡萄糖使血糖浓度升高至261～342mg/dl(14.48～18.98mmol/L)后，血糖清除率不变，Bagga等于1991年报道另1例O型肾性糖尿，患者家族成员中弟弟为重度A型肾性糖尿，母亲为轻度A型肾性糖尿，父亲肾小管葡萄糖重吸收功能正常。

2.继发性肾性葡萄糖尿

继发性者主要为原发病的表现，较原发性肾性糖尿常见，可继发于慢性间质性肾炎，多发性骨髓瘤等器质性肾损害，大多数破伤风患者有一过性肾性糖尿，Rezaian报告63例血糖正常的破伤风患者中33例有肾性糖尿(52%)，所有患者都在原发病的恢复期糖尿消失，妊娠妇女发生肾性糖尿是另一个临床常见现象，Drexel等先发现352例妊娠妇女中234例(66%)有肾性葡萄糖尿，继而他们还发现，妊娠妇女发生肾性糖尿的机制与家族性肾性糖尿A型一样，MTC下降至正常水平的一半左右，同时肾糖阈也显著降低，Chen等发现，17229例单胎妊娠妇女中有291例肾性糖尿，其中未产妇肾性糖尿的发生率为2.8%，经产妇为1.1%，两组间有显著性差异，持续性肾性糖尿者胎儿早熟发生率高达25.0%，值得注意的是，妊娠晚期及分娩期妇女多伴有不同程度的乳糖尿，这属于生理现象与肾性葡萄糖尿有质的区别，某些继发性肾性糖尿伴有其他肾小管功能障碍， 尿糖阳性，为葡萄糖，饭后可略增多，每天尿糖量<20～30g;血糖正常或偏低;糖耐量曲线正常，可有阳性家族史;无糖尿病和肾脏病史。

1.尿检查

尿葡萄糖排泄量可显著增高。

2.血糖

空腹血糖正常75～105mg/dl(4.16～5.83mmol/L)，葡萄糖耐量试验也正常。

3.肾小球滤过率

菊酚清除率增高，甚至糖清除率与肾小球滤过率几乎相等。

4.大便检查

小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征初生儿大便中，可检出大量半乳糖，改喂果糖可以治愈， 常规做B超和X线检查。

诊断

1.定性诊断

首先要排除高血糖引起的溢出性糖尿及非葡萄糖糖尿，果糖尿者尿间苯二酚试验阳性，戊糖尿者尿盐酸二羧基甲苯反应阳性，乳糖尿，半乳糖尿及甘露庚糖尿者用尿纸上层析法可确定。

2.肾性糖尿严重程度的判断

通常的做法是测定24h尿糖排泄量，在血糖处于生理浓度时，24h尿糖排泄量越多，说明肾小管糖重吸收功能越差;但是单位时间内尿糖排泄量还受肾小球滤过 率的影响，所以在肾功能减退时，24h尿糖排泄量不能反映肾性糖尿的严重程度，比较合理的判断方法是先分别测定肾小球滤过率及葡萄糖清除率，继而计算葡萄 糖清除率与肾小球滤过率之比，比值越高说明肾小管糖重吸收功能越差，O型肾性糖尿时该比值接近于1.0。

3.肾性糖尿的病因诊断

继发性肾性糖尿病，如作为范可尼(Fanconi)综合征，勒韦(Löwe)综合征及其他肾脏病临床表现的一部分，基础疾病的特征为临床诊断提供重要依 据，原发性肾性糖尿中的小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征，也可根据其特有的临床表现加以诊断，对良性家族性肾性糖尿的诊断，家族史调查殊为重要。

鉴别诊断

需与糖尿病，Fanconi综合征，Lowe综合征等肾脏疾病以及非葡萄糖性糖尿(戌糖尿，果糖尿，乳糖尿，半乳糖尿)等鉴别。

1.糖尿病肾病

是在糖尿病糖代谢紊乱的基础上出现肾小球硬化等特异性改变，临床上除多尿，多饮，多食，高血糖，尿糖阳性，糖耐量异常等糖尿病的特征外，还具有蛋白尿，水肿，高血压及肾功能不全等表现，预后差。

2.类固醇糖尿病

是由于长期大量应用肾上腺皮质激素致继发性糖代谢异常(高血糖，尿糖病患者)肾功能恶化，减量或停用肾上腺皮质激素后，糖代谢恢复正常，预后与其肾脏病理改变性质有关，弥漫型较结节型糖尿病肾病易进展至尿毒症。

属小肠葡萄糖-半乳糖吸收不良综合征者，改喂果糖可以有效预防本症，继发性肾性糖尿主要积极治疗原发病，防止肾毒物质损害等。目前认为不需要特殊治疗，对某些可能发生低血糖和酮症的病人应予补糖治疗。为了预防低血糖，可给患者足够的碳水化合物，避免长时间饥饿，主要是治疗其根底疾病。

原发性肾性糖尿，预后良好。一般不会影响肾功能或代谢状态的恶化及患者的生命。尽管在一个时期葡萄糖尿的程度有很大的不同，但可长时间维持稳定不至于恶化，患者生存状态不受影响。继发性者因原发病不同而不同。