小儿传染性单核细胞增多症

EB病毒系由Epstein和Barr等在非洲儿童淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）细胞培养中最先发现，属疱疹病毒群，电镜下形态结构与此群的其他病毒相同，但抗原性不同。近年证明本病是由EB病毒引起。

IM是由EBV感染引起的B淋巴细胞携带EBV基因，并表达相应抗原，刺激杀伤性T细胞增殖，进而引起全身淋巴结肿大及内脏器官病变的一种自限性疾病。EBV在IM时多为增殖状态，但也有部分处于潜伏状态。此病之所以自限性，是由于EBV感染的B淋巴细胞在不断增殖的同时，通过释放完整的病毒颗粒，引起了一系列免疫反应。包括NK细胞、TNF.仅、IFN. 、活化的HLA—DR CD8 T细胞以及抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用(ADCC)等。EBV可以诱导IL.1、IL.8、MIP一1和LTB4的分泌并通过某种未知途径激活单核细胞后，后者可以产生IL.12、IL.15和GM.CSF，其中MIP一1可以募集B细胞和T细胞到炎症部位，因此有利于EBV特异性免疫的产生，LTB4是中性粒细胞的趋化因子，IL一12和IL.15可以激活NK细胞，GM.CSF可使中性粒细胞产生IL一1和过氧化物，产生抗感染效应，其连同IL一2还能够诱导特异性细胞免疫。研究表明，机体免疫功能正常情况下，EBV进行增殖性感染时表达的相关基因及蛋白使病毒感染细胞成为CTL攻击的主要目标而被杀伤。这可能是此病具有自限性的主要原因。经过4—6周，免疫反应可使EBV细胞显著减少，IM自愈。

EB病毒通过唾液飞沫传染，又被称之为“接吻病”。潜伏期在青少年是30～50天，在儿童可能短些多数为5～15天。一年四季散在发病，寒冷季节可能发病数增加，偶有流行发生。

1.一般症状

急性或隐袭起病。乏力、发热和肌痛，发热可高可低，持续1～2周后骤退或渐退，也有持续3～4周或持续低热达3个月之久。部分患儿伴缓脉类似伤寒。

2.鼻咽部表现

最常见为咽峡部腭垂充血，扁桃腺充血肿大，甚至少数可发生呼吸困难或吞咽困难。扁桃腺表面可有厚霜样渗出物，少数有假膜形成。

3.淋巴结肿大

是本病主要表现之一。多见于颈后区淋巴结，但全身浅表淋巴结均可累及。淋巴结一般呈轻、中度肿大、直径在3～4cm以上者少见。硬度中等，分散无粘连，压痛不明显。肿大的淋巴结大多需在热退后数周消退。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛等症状。

4.肝脾肿大

约半数以上患儿肝脾可增大，肿大程度轻重不等，随体温下降病情好转而缩小。偶可伴有脾区疼痛或触痛。大多伴有一种或多种肝功能异常部分病例有黄疸。

5.皮肤黏膜表现

少数病例在病后4～10天出现形态不一的皮疹，可为丘疹、斑丘疹，类似麻疹或猩红热样皮疹。部分患儿在口腔软硬腭交界处有针尖样大小出血点。眼结合膜充血或眼睑水肿。除以上典型症状表现外，相当多的小儿EB病毒感染常可无症状或症状轻微。由于本病全身各脏器都可受累，为数不少的小儿患儿，其临床症状变化多端，表现多样。临床医师有时根据患儿临床突出表现，分为心脏型、神经型、肝炎型、肾炎型、肺炎型胃肠型等。

1.血象

白细胞数正常或轻度增高，大多在20×109/L以下少数也可降低。早期中性粒细胞增加以后淋巴细胞增高，可达60%～97%。异型淋巴细胞可在病后4～5天开始出现，7～10天达高峰少数慢性病程者仍可在数周后被检出。在小儿病例中，年龄越小（尤其5岁以下）异型淋巴细胞阳性率越高。异型淋巴细胞按Downey分型可分为3型：

（1）Ⅰ型（空泡型）细胞大小中等，边缘不整齐，核成熟，偏心、椭圆形、肾形或分叶。核周围有苍白区胞浆嗜碱深染，含有空泡，可有少量嗜亚尼林蓝颗粒。

（2）Ⅱ型（不规则型）细胞较大，形态不规则，核圆形、核染色质较粗。胞浆嗜碱性较轻，无或极少空泡，有时酷似正常单核样。

（3）Ⅲ型（幼稚型）与空泡型相似，但核形态幼稚，染色质细，核仁1～2个明显，酷似幼稚细胞。

2.骨髓淋巴系

细胞正常或增多可有异型淋巴细胞出现，但不及血中所见者多。原始淋巴细胞不增多。

3.免疫学试验

（1）嗜异性抗体主要为绵羊和马红细胞凝集素，属IgM。出现较早，于3～4周内达高峰。嗜异凝集试验阳性率与年龄有关5岁以下大多阴性，随年龄增长，其阳性率有上升趋势。阳性时必须做牛红细胞或豚鼠肾吸附试验，以与正常血清、血清病、白血病霍奇金病及结核病等鉴别。传单患儿嗜异凝集试验可被牛红细胞所吸附而不被豚鼠肾所吸附。正常人、血清病等患儿之嗜异性凝集素则均可被牛红细胞及豚鼠肾吸附后转阴性。单滴试验用甲醛化稳定之马红细胞代替嗜异凝集试验之绵羊红细胞，可提高敏感性及特异性，阳性率可达90%以上方法简易。

（2）EB病毒特异性抗体测定①壳抗原（VCA）抗体其IgM部分在早期即增高，数周后消失；IgG部分在2周时达高峰，终身存在但滴度较早期为低。两者阳性率为100%。②膜抗原（MA）抗体达高峰时间较晚，但长期存在，滴度不变。③早期抗原（EA）抗体其弥散部分（D）抗体于70%～80%的急性期患儿中暂时增高持续3～6个月。限制部分（R）抗体在疾病的稍后期出现，持续2个月～3年，可能与疾病迁延及复发有关。④核抗原（NA）抗体其非补体结合部分可起病后不久即较高，补体结合部分则需在1～2个月后才出现但所有患儿均长期含此抗体。阳性率为100%临床上常测VCA-IgM用作诊断。

（3）其他自身抗体主要也属IgM，可在急性期短暂出现，滴度很低。其他尚有类风湿因子、抗核抗体、抗平滑肌抗体淋巴细胞毒性抗体等。

4.其他检查

做X线胸片、B超、心电图、脑电图等检查可发现肝、脾、淋巴结肿大，以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及腹股沟部次之。

本病较常见，有时临床表现多样，所以必须提高对本病的警惕和认识，以防漏诊或误诊。年幼儿易出现异型淋巴细胞，故在观察血片时需留神寻找，如异淋>10%应高度怀疑本病。本病嗜异性凝集试验阳性率约70%，且5岁以下易呈阴性，所以确诊有赖于EB病毒抗体测定。

目前治疗尚无特异性治疗以对症治疗为主患儿大多能自愈。有报告用阿昔洛韦（无环鸟苷）、干扰素等治疗。本病并发细菌感染时如咽部、腭扁桃体的β-溶血性链球菌感染可选用青霉G、红霉素等抗生素，有人认为使用甲硝唑（灭滴灵）或克林霉素（氯林可霉素）也有一定效果。肾上腺皮质激素可用于重症患儿，如咽部、喉头有严重水肿，有呼吸道梗阻、溶血性贫血出现神经系统并发证、血小板减少性紫癜、心肌炎、心包炎等危急情况，可应用皮质激素治疗。可酌情采用人血丙种球蛋白等，可改善症状，消除炎症。但一般病例不宜采用。