新生儿破伤风

新生儿破伤风又称“四六风”、“脐风”、“七日风”等，是指破伤风梭状杆菌侵入脐部、并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。随着我国城乡新法接生技术的应用和推广，本病的发病率已经明显降低。

潜伏期大多4～8天(3～l4天)，潜伏期与出现症状到首次抽搐的时间越短，预后越差，一般以哭吵不安起病，患儿想吃，但口张不大，吸吮困难，随后牙关紧闭，眉举额皱，口角上牵，出现“苦笑”面容，双拳紧握，上肢过度屈曲，下肢伸直，成角弓反张状，强直性痉挛阵阵发作，间歇期肌肉收缩仍继续存在，轻微刺激(声，光，轻触，饮水，轻刺等)常诱发痉挛发作，呼吸肌与喉肌痉挛引起呼吸困难，青紫，窒息;咽肌痉挛使唾液充满口腔，膀胱及直肠括约肌痉挛可导致尿潴留和便秘。

患儿神志清醒，早期多不发热，以后体温升高可因全身肌肉反复强直痉挛引起，亦可因肺炎等继发感染所致，经及时处理能度过痉挛期者，其发作逐渐减少，减轻，数周后痊愈，否则因越发越频，缺氧窒息或继发感染而死亡。

(一)发病原因

破伤风梭状杆菌为革兰阳性厌氧菌，广泛分布于土壤，尘埃和人畜粪便中，其芽孢抵抗力极强，在无阳光照射的土壤中可几十年不死，能耐煮沸60min，干热150℃ 1h，5%苯酚10～15h，需高压消毒，用碘酒等含碘的消毒剂或双氧乙烷，气体消毒剂环氧乙炔才能将其杀灭，感染方式常为用未消毒的剪刀，线绳来断脐，结扎脐带；接生者的手或包盖脐带残端的棉花纱布未严格消毒时，破伤风梭菌即可由此侵入，新生儿破伤风偶可发生于预防接种消毒不严之后，伤风杆菌不是组织侵袭性细菌，仅通过破伤风痉挛毒素致病。破伤风毒素是已知毒素中排位第2的毒素，仅次于肉毒毒素，其致死量约10～6mg/kg。

(二)发病机制

坏死的脐残端及其上的覆盖物使该处氧化还原电势降低，有利破伤风梭菌出芽繁殖并产生破伤风痉挛毒素而致病，随着毒素的释放，产生毒素的细菌死亡，溶解，破伤风毒素经淋巴液中淋巴细胞入血，附在球蛋白到达中枢神经系统；也可由肌肉神经结合处吸收，通过外周神经的内膜和外膜间隙或运动神经轴上行至脊髓和脑干，此毒素一旦与中枢神经组织中的神经节苷脂结合，抗毒素也不能中和，毒素与灰质中突触小体膜的神经节苷脂结合后，使它不能释放抑制性神经介质(甘氨酸，氨基丁酸)，以致运动神经系统对传入刺激的反射强化，导致屈肌与伸肌同时强烈地持续收缩，活动越频繁的肌群，越先受累，故咀嚼肌痉挛使牙关紧闭，面肌痉挛而呈苦笑面容，腹背肌当痉挛较强后，形成角弓反张，此毒素亦可兴奋交感神经，导致心动过速，高血压，多汗等表现。

1.周围血象：可因脐带继发感染或持续痉挛引起的应激反应而呈感染性血象，中性粒细胞增高。

2.细菌培养：脐部分泌物培养可分离出破伤风杆菌，但仅部分患儿阳性。

3.脑脊液：脑脊液检查正常。

4.X线胸片：检查可明确有无继发肺部感染。

5.脑CT：无明显异常，无颅内出血表现，可与新生儿颅内出血症引起的惊厥鉴别。

6.脑电图检查：无明显异常。

破伤风的临床症状最有特征性，诊断要点如下：

1.病史：接生时处理脐带不当 特别是断脐所用剪刀未正确消毒。

2.牙关紧闭，苦笑面容 出生后3～14天，常见7天左右出现牙关紧闭，苦笑面容等。

3.强直性痉挛：病情进展者，四肢抽动或强直性痉挛，一经刺激即引起痉挛发作，重者喉肌，呼吸肌痉挛，甚至窒息，并发肺炎。

病史加出生后典型发作表现，一般容易诊断，早期尚无典型表现时，可用压舌板检查患儿咽部，若越用力下压，压舌板反被咬得越紧，也可确诊。

1.化脓性脑膜炎：虽有角弓反张，项背强直等症状，但无阵发性肌肉抽搐，患者颅内压增高，伴有剧烈头痛，喷射性呕吐，高热，嗜睡等，脑脊液检查可作出鉴别。

2.狂犬病：多有被狂犬，猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，而产生临床上所称的恐水症，膈肌收缩，产生大声呃逆如犬吠之声。

3.手足抽搐症：强直痉挛主要限于手足,但无牙关紧闭及苦笑面容。

4.新生儿惊厥：不一定在4～8天发病，一般无口撮唇紧，面呈苦笑等表现，有多种病因引起，可查出原发疾病。

抽搐频繁，不能咳出呼吸道分泌物，极易造成痰液阻塞，最常见的并发症有肺炎，脐炎，脐出血，败血症，硬肿症及心力衰竭等。

破伤风治疗的主要内容有：仔细的护理、控制抽搐、中和毒素和防治并发症等几项。 　　

(一)一般处理

破伤风的治疗，护理占很重要的地位。因为有时看来一般情况很好的病婴，可能会由于一次严重的抽搐或胃内容物反流而引起窒息，故医务人员应严密观察病婴。病婴应放置在一个比较安静的房内，但不一定需要暗室。

病婴应置于头低俯侧卧位，并注意经常翻动身体，以利于支气管分泌物的清除。咽部分泌物太多者要及时吸痰，以免呼吸道阻塞。

要注意饮食供给，因本病病程长又不能吸乳，如不很好地解决饮食供给，即使 治好了病，也会因长期饥饿而致营养不良，给病婴带来严重后果，解决办法有以下数种： 　　

① 如病情不太重，吞咽能力好，应尽量争取直接哺乳，或将乳汁挤出，用小匙或带有胶管的滴管喂食，要定时给以足量，以免营养不足。喂乳不宜过多过快，以免引起呕吐或窒息。 　　

② 如吞咽能力不好，喂食有困难者，可以插胃管鼻饲。 　　

③ 如病情严重，有条件时最好禁食5～10天，由静脉维持营养。可输入脂肪乳或葡萄糖、全血或血浆、水解蛋白等。其他治疗药物，亦可根据需要与可能，采用静脉途径给药。 　　

(二)控制抽搐

破伤风的抽搐是由于破伤风杆菌痉挛毒素与神经细胞结合所致，反复严重抽搐会造成重要脏器，特别是脑、心、肾的缺氧而导致严重后果。抽搐的能量消耗大，同时还会引起呼吸系统并发症。故有效地控制抽搐，就成为治疗破伤风的关键。 　　

止痉药以能控制抽搐，使患儿处于嗜睡状态，刺激能醒为宜，理想的止痉药物应该是能很快控制抽搐而不具有呼吸抑制及其他副作用。 　　

1.安定：可作为首选，与其他镇静剂配合应用，效果良好，且可减少其他镇静剂的量，应用安定治疗破伤风的优点是： 　　

①抑制肌反射性痉挛而没有抑制呼吸和循环的作用。　　

②具有镇静作用而无意识的丧失。　　

⑧没有严重的副作用如过敏反应、呼吸抑制、肝、肾损害等。 　　

在应用时，应先静脉注射，病情减轻后改用口服或鼻饲。 　　

静脉、肌内注射剂量与口服剂量相同，按照抽搐程度的轻、中、重不同而分别采用下列的不同剂量：　　

轻度每日2.5mg/kg;中度每日4.5mg/kg;重度每日9.5mg/kg，必要时还可根据需要应用更大剂量。 　　

一般为鼻饲给药，必要时亦可静脉缓慢注射。用药间隔时间，根据病情可～4小时注射一次。安定可与鲁米那或冬眠灵交替使用。 　　

2.氯丙嗪(冬眠灵)：可做为破伤风病人抗抽搐的基础药物。单独应用冬眠灵亦能有效地控制抽搐，但大多数作者主张合并其他药物应用，特别是严重病例，应加用肌肉松弛剂或抗痉挛药物。使用剂量还没有统一，小量固然难起作用，太大剂量亦会引起不良反应。 　　

有人报告，冬眠灵治疗破伤风的剂量有一定限度，超过此限度，反会使症状加重。因此主张用药的间隔时间不能短于4小时。在新生儿病例，每次剂量不宜多于12mg。在此限度内，特别是与其他镇静、止痉药物交替使用时，冬眠灵是一个很有效的药物。 3.巴比妥类 本类药物大量时均有抗惊厥作用，以异戊巴比妥为好，因其起作用快，小量时呼吸抑制不明显，作用时间3～6小时，很少引起蓄积中毒，一般可用每次5mg/kg，每4～6小时给药一次，静脉注射(需稀释)或肌内注射。 　　

如果应用苯巴比妥，则要注意蓄积中毒，中毒时出现呼吸衰竭及全身松弛，故应用苯巴比妥最好不要连续超过3天。如确需要应用，3天后以每天不超过30mg为宜。 　　

4.水合氯醛：止痉作用快，不易引起蓄积中毒，可用10%溶液胃注入或灌肠，每次0.5mg/kg。 　　

5.副醛：作用快而安全，主要由肺排出，可刺激呼吸道粘膜，故有肺炎时忌用，多为临时用一次，每次量为5%溶液0.1～0.2ml/kg，静脉注射，或0.2～0.3ml/kg肌内注射或灌肠。 　　

6.硫喷妥钠：在各种止痉药物无效时可选用，每次用0.2～0.4mg/kg，肌内注射或缓慢静脉注射，边注边观察，停止抽搐即停止注射，用时不能搬动患儿头部，以免引起喉痉挛。一旦发生，即用阿托品0.lmg静脉注射或肌解救。 　　

以上止痉药的使用，比较好的方案是以安定为基础，加用氯丙嗪或巴比妥类，必要时也可加用水合氯醛、副醛或硫酸镁( 后3种药大量时均有呼吸抑制作用 )。每个病人使用止痉药物以2～3种交替注射为宜，间隔时间为4～6小时，不宜过多过频地使用，以免引起呼吸抑制。止痉药的应用，可持续到抽搐停止后3天。 　　

(三)中和毒素

破伤风抗毒素(T.A.T)只能中和游离的毒素，对已与神经细胞结合的毒素无效。即使已经出现症状的患者，感染灶还有可能继续产生毒素，因此主张早期使用破伤风抗毒素。 　　

使用剂量近年来倾向于小量，有人提出用10000单位，即足以保持有效浓度7～10天。静脉注射应用生理盐水稀释后慢注，肌内注射则要48～72小时后血中才能达到最大浓度。由于新生儿不易产生过敏反应，故新生儿使用可不用先行皮试。 　　

(四)抗生素的应用青霉素、四环素对动物感染破伤风杆菌有保护作用，临床应用亦证明其疗效。但青霉素的量要大，新生儿病例每日可用 20万～30万 单位肌内注射，用药5～l0天，或用至抽搐停止后24小时。有合并症时，应加用广谱抗生素，并延长青霉素的用药时间。 　　

(五)气管切开只用于严重病例，如潜伏期在生后4天内，或有频繁抽搐及(或)窒息者。 　　

(六)维生素B6治疗 由于破伤风毒素主要作用于神经触突部位及触突前神经末梢，并通过抑制对神经传递有抑制作用的Y-氨墓丁酸和甘氨酸而激发痉挛。因此，维生素B6作为谷氨酸盐脱羧酶的一个辅酶，能促进谷氨酸合成Y-氨基丁酸，维生素B6可作为破伤风病的一种辅助治疗。国外有资料表明，在用抗痉挛治疗的同时，每日肌内注射维生素B6 100mg，可以降低新生儿破伤风的病死率。

新生儿破伤风是严重威胁新生儿健康乃至生命的传染性疾病，在许多发展中国家，新生儿破伤风是造成婴儿死亡的重要原因之一。部分患儿可由于缺氧、窒息、继发感染而死亡。严重缺氧可致脑细胞缺氧坏死，存活者智力会受到一定的影响。判断本病的严重程度，主要根据以下各点： 　　

1.潜伏期的长短：潜伏期短，说明细菌的毒力强，产生的毒素多，故病情重。潜伏期短于6天者，预后多较严重;有资料表明，潜伏期短于6天者，其病死率为44.4% (11/25)，而潜伏期长于6天者，病死率仅为20%(4/20)，一般认为，潜伏期长于10天者，大多数能够治愈。 　　

2.抽搐发生的时限：指开始发病至抽搐的时限。这个时限越短，病情越重，时限在24h内与长于24h，其病死率有显著性差异。 　　

3.抽搐的频率及程度：这是判断严重性最主要的指标。抽搐越频，每次抽搐持续时间越长，病情越严重。 　　

4.呼吸窘迫及发绀：严重破伤风病人，除频发抽搐外，往往有呼吸窘迫及发绀反复出现。产生呼吸窘迫及发绀的原因，大概与以下几个因素有关：呼吸肌及腹壁肌痉挛、喉肌痉挛、胃内 容物反流阻塞呼吸道、喉头分泌物过多、严重抽搐引起脑缺氧、过量的镇静药抑制呼吸中枢和肺部感染等。 　　

呼吸窘迫与抽搐互为因果，在严重病例，二者成为恶性循环，故有此症状者多属严重病例。 　　

5.发热的高低：有高热者，除合并感染外，还与严重抽搐或反复窒息有关。故有高热者，亦属严重病例。 　　

6.有无并发症：严重病例多有并发症存在。特别是肺部感染，是造成死亡的主要原因，应积极抢救。 　　

虽然新生儿破伤风病死率很高，但掌握治疗原则，采用综合疗法，如能度过危险期(起病后10天左右)，则大多数病例可以治愈。由于本病的自限性，破伤风毒素与神经细胞的结合是暂时的，可以恢复的，因此可望痊愈而不致产生后遗症。完全恢复需2～3个月。

新生儿破伤风的病死率很高，因此，必须做好预防。最重要的措施，就是实行新法接生，接生时要求严格消毒，接生人员的手、接生用具以及产妇外阴部都要经过严格消毒，一旦接生时未严格消毒，须在24小时内将患儿脐带远端剪去一段，并重新结扎，消毒脐蒂处，同时肌注TAT1500—3000IU，或注射破伤风毒素75—250U。

新生儿出生后，脐带必须严格处理，目前已在开展的给孕妇注射破伤风类毒素的方法能有效地预防新生儿破伤风的发生。一旦发现新生儿破伤风患儿就应迅速送医院诊治。严格执行新法接生完全可预防本病。