小儿慢性肾小球肾炎

原发性

可由急性肾炎迁延不愈，炎症进展，终于进入慢性肾炎阶段，部分患者无明显急性肾炎表现，症状隐匿，但炎症缓慢进展，若干年后成为慢性肾炎。

补体活化引起组织损伤

多属免疫学发病机制，其中大部分属免疫复合物疾病，包括循环免疫复合物和原位复合物，补体活化引起组织损伤，既可通过经典途径，又可通过旁路途径参与肾脏炎症病变，此外，感染反复发作，机体有内在的免疫缺陷以及人类白细胞抗原（HLA）的某些型别（如HLA-A10，A2，Bw35等）均被认为与慢性肾炎有关，慢性肾炎早期可见各种类型的病理变化，包括膜增生性肾炎，局灶性节段性肾小球硬化症，膜性肾病等，慢性肾炎发展至晚期时，肾组织严重破坏而形成“终末固缩肾”，而失去功能，如上述，慢性肾炎包括了多种病因和病理改变的肾小球疾病，其起病后的不断和持续进展的原因可能是：①原发病持续性活动。②肾小球局部血流动力学变化，即无病变的健存肾单位处，肾小球局部有代偿性高灌注，高滤过改变，终而致成硬化。③持续蛋白尿致肾小球系膜吞噬清除功能长期负荷过重，并可致肾小管及间质病变。④同时并有的高血压对肾小球毛细血管的影响，上述诸多因素导致更多的肾小球硬化，肾功能减退，直至发展为尿毒症。

继发性

可继发于全身性疾病，如过敏性紫癜，系统性红斑狼疮，糖尿病等。

遗传性

遗传性肾炎，多囊性肾病等。

1.起病和进展方式

临床上慢性肾炎的起病和进展方式有： （1）以急性肾炎或肾病综合征起病：病程迁延不愈，终而进入慢性肾炎， （2）起病隐匿：可于体检，过筛检查中发现尿异常或高血压，经进一步检查诊为慢性肾炎， （3）以非特异症状起病：如苍白，乏力，生长发育迟缓等，就医时已有程度不等的肾功能衰竭，儿童中较多以急性起病，其后病情的发展和原发肾小球病变的性质密切相关，其次与采取的治疗措施有关，如能否及时控制并发感染及高血压等，急性起病的患儿中有些进展较迅速，水肿，高血压，少尿和肾功能不断恶化，可于1～2年内死亡，另一些患儿虽水肿消退，但尿异常持续，又常于感染，劳累后反复出现急性发作，肾功能不断恶化，经数年或数十年进入慢性肾功不全，一旦出现明显的慢性肾功能衰竭，如不进行透析和移植，常于数月至1～2年内死亡。

2.分型

一般分为普通型，肾病型及高血压型。

（1）普通型： ①一般表现：以苍白，乏力，生长发育迟缓，食欲减退等。②特异性表现：包括程度不等的水肿，高血压，贫血，尿异常（蛋白尿，血尿，管型尿），夜尿增多，不同程度的肾功能减退（肾小球滤过率下降及尿浓缩功能受损。

（2）肾病型：表现以大量蛋白尿为主者称之为肾病型。

（3）高血压型：以严重高血压为主症者称为高血压型。

3.按病理类型分类

按病理类型分类的各种慢性肾炎，其临床特点如下：

（1）膜增生性肾炎：多见于学龄儿童及青少年，女多于男，起病方式有： ①急性肾炎综合征，即起病急，血尿，水肿，高血压。 ②反复发作的肉眼血尿，此两种常以非特异上呼吸道感染为发作之先导。 ③以肾病综合征起病。 ④少数是尿常规过筛检查中发现尿异常[蛋白尿和（或）血尿]而当时全身症状尚不明显，本症临床上特点之一即补体（C3）低下，故又称低补体肾炎，贫血也相对较重，而血浆蛋白的降低和高脂血症的程度逊于微小病变，且病程迁延，虽有间断临床症状好转，最终大多出现慢性肾功能不全，病程早期即有高血压，肾功能减退者预后差，对常规皮质激素治疗常不敏感，有时还发生高血压脑病，移植后还可于移植肾上复发，但近年不少报道早期病例经较长期应用皮质激素（今主张尽量隔天顿服）再配合免疫抑制剂，抗血小板聚集剂等治疗，有相当病例可缓解或维持稳定。

（2）局灶性节段性肾小球硬化： 多数以肾病综合征起病，部分为无症状蛋白尿，1/3～1/2病例起病时即有血压高，血尿和血肌酐增高；表现为肾病者多呈激素耐药或初为激素敏感，多次复发后转呈激素耐药，病程一般为进行性恶化，所谓恶性型患儿可于数月至3年内进入肾功能衰竭，此类病理上常属萎陷型改变者，肾移植后20%～30%病例于移植肾上复发。

（3）膜性肾病： 原发性者在小儿少见，多数表现为肾病综合征，少数为无症状蛋白尿，蛋白尿为非选择性，常伴镜下血尿，早期一般不伴高血压和肾功能不全，预后在小儿较成年者相对好，Habib对69例小儿患者随访5年，10%进入慢性肾功能不全。

（4）硬化性肾小球肾炎：一部分有急性肾炎史，其后或迁延不愈，或经无症状阶段然后又发，也可隐匿起病，多伴有高血压和肾功能减退，可于上呼吸道感染后急剧加重。

（5）系膜增生性肾炎：临床上或为急性肾炎后迁延不愈，或为血尿和（或）蛋白尿，或肾病综合征起病，虽病程迁延但真正进入肾功能不全者为少数，多表现为迁延性肾炎， 凡肾炎病史超过1年，伴有高血压，肾功能不全和贫血者，即可做出临床诊断，肾活检可以确诊并可了解病变的严重程度和指导治疗。

后期可发展为肾功能不全，出现高血压，贫血，以致肾功能衰竭，并发展成尿毒症，心衰等，其主要是由肾实质受损，红细胞生成减少及营养不良有关，贫血和心衰等严重程度与肾脏病变及肾功能减退成正比，易合并感染等并发症，更加重病情。

1.尿液检查

（1）尿液一般检查：尿液异常是慢性肾炎必有的现象，尿量变化与水肿及肾功能情况有关，水肿期间尿量减少，无水肿者尿量多数正常，肾功能明显减退，浓缩功能障碍者常有夜尿及多尿，尿比重（禁水10～12h）不超过1.020，尿渗透浓度低于550mOsm/（kg·H2O），尿蛋白含量不等，一般在1～3g/d，亦可呈大量蛋白尿（>3.5g/d），尿沉渣中可见到颗粒管型，伴有轻度至中度的血尿。

（2）尿液其他检查：除上述尿常规检查及各种清除率检查之外，尿下列检查可能有助于诊断： ①尿C3测定：以膜增殖性肾炎及新月体肾炎的阳性率最高，可达90%以上；其次为局灶节段性肾小球硬化，膜性肾病，系膜增殖性肾炎（包括IgA肾病），以微小病变型及局灶节段性肾炎阳性率最低。 ②尿FDP测定：其结果与C3测定相似，弥漫性增殖性肾炎及局灶节段性肾小球硬化阳性率较高，局灶节段性肾炎及微小病变较低。 ③尿圆盘电泳：呈现高分子蛋白尿者多见于膜增殖性肾炎，系膜增性肾炎及局灶节段性肾小球硬化，以中分子蛋白尿为主者多见于微小病变，IgM肾病，早期系膜增殖性肾炎及膜性肾病。 ④尿蛋白选择性指数：其临床意义与尿圆盘电泳相似，膜增殖性肾炎，局灶节段性肾小球硬化及IgA肾病多数为非选择性蛋白尿（SPI>0.2）微小病变，IgM肾病，系膜增殖性肾炎及膜性肾病等病例半数以上SPI≤0.2。

2.肾功能检查

肾小球肾炎的肾功能不全主要是指GFR降低，就诊时多数病人的肌酐清除率（Ccr）轻度降低，未降到正常值的50%以下，因此血清肌酐及尿素氮可在正常范围，如果Ccr降至50%以下时则血清肌酐和尿素氮就会增高，换言之，血清肌酐到达133µmol/L时，Ccr已在正常的50%以下，继之，则出现肾小管功能不全，如尿浓缩功能减退及酚红排泄率明显降低，酚红排泄率受肾血浆量的影响较大，不能完全代表肾小管功能。

3.血液检查

慢性肾炎除上述尿常规及肾功能检查之外，还有其他检查有助于诊断及预后的判断。

（1）外周血检查：慢性肾炎在水肿明显时，有轻度贫血，可能与血液稀释有关，如病人有中度以上贫血，多数与肾内促红细胞生成素减少有关，表明肾单位损坏及肾功能障碍已较严重，肾小球肾炎末期（硬化性，萎缩性肾小球肾炎）则出现严重贫血，如病人无明显营养不良，其贫血多属正细胞，正色素型。

（2）血清补体测定：测定补体前成分（如C1q，C2，C4及C3）可以鉴别本病机制中的两种补体激活途径，一般医院只做总补体CH50或C3测定，现将Hayslett等（1975）报道的资料归纳如下： ①血清补体正常者：微小病变型肾病，局灶性和节段性肾小球肾炎，膜性肾病，硬化性肾小球肾炎，全身性疾病如过敏性血管炎，结节性多动脉炎，Wegner肉芽肿，过敏性紫癜，糖尿病性肾小球硬化，淀粉样变，溶血尿毒症综合征，妊娠肾，血栓性血小板减少性紫癜等引起的肾小球病变。②初期血清补体减低者：毛细血管内性及系膜增殖性肾小球肾炎，毛细血管外增殖性肾炎。 ③血清补体持续降低者：膜增殖性肾炎，狼疮性膜性肾炎及狼疮性弥漫性增殖性肾炎。

（3）血清α2-巨球蛋白及免疫球蛋白测定：血清α2-巨球蛋白（α2-macroglobulin）在持续性肾损害时多增高，在慢性尿毒症时可降至正常或以下，α2-巨球蛋白增高，抑制纤溶酶原和纤溶酶，也是引起高凝状态的原因，据周希静等（1986）报道，30例患者中96.4%增高，陈惠萍等报道，膜增殖性肾炎，局灶节段性肾小球硬化及IgA肾病的阳性率分别为83.9%，66.7%及79%，血清免疫球蛋白在慢性肾炎中有诊断及鉴别诊断意义，微小病变型肾病和慢性肾炎肾病型的血清IgG及IgA均降低，以IgG减低为主，但在微小病变型肾病时，多数病人有血清IgM增高，慢性肾炎部分病人增高，因而Giangiacomo等认为在微小病变型时IgG及IgA降低，IgM增高是抗体形成细胞不能使IgM转变为IgG及IgA，支持存在T细胞功能不足（免疫功能缺陷）的观点，此外，从尿中丧失过多的IgG也是血清IgG降低的原因，血清IgG增高者多数见于继发性肾小球肾炎，如多发性骨髓瘤肾病，狼疮性肾炎，血管炎综合征所致的肾炎及异常球蛋白血症等。

（4）血清β2-微球蛋白测定：血清β2-微球蛋白（β2-microglobulin）与肾小球滤过率密切相关，成人正常值为1～2.7mg/L，当GFR降低时血清β2-微球蛋白和肌酐都增高，有人认为前者较后者增高明显，且较敏感，故可作为肾小球肾炎肾功能损害的早期指征。

（5）凝血因子检查：肾小球疾病时都存在不同程度的高凝状态，其程度与病变的严重性和活动性往往相平行，高凝状态是凝血和纤溶过程平衡失调，血浆凝血因子被激活，血小板数增多，纤溶系统活性（纤溶酶原）降低，据国内外文献报道，慢性肾炎时白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）及凝血酶原时间（PT）缩短，血浆纤维蛋白原增加及FDP明显增高，凝血Ⅷ因子及其相关抗原（ⅧRAg），抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活力降低，血栓烷B2（TXB2）增高以及血栓弹力图异常，都说明存在高凝状态，肾小球肾炎存在高凝状态可作为抗凝治疗的指征。

（6）血脂检查：持续存在肾小球疾病，往往伴血脂异常，高脂血症可加速肾损害及动脉粥样硬化。

4.肾活检

肾活检确定病理类型及病变的严重程度，对治疗及预后有重要意义。

5.肾脏B超

了解肾脏体积大小及皮质厚度，肾皮质厚度<1.5cm，判断CRF优于以肾脏大小为标准，双肾萎缩，支持终末期诊断。

6.其他

常规做心电图，X线胸片，骨片和胃镜检查等。

诊断

根据病因，症状和相关检查即可诊断。

鉴别诊断

本病病因方面还应尽可能区别为原发，继发或遗传性肾炎，同时应与下列几种疾患鉴别：

1.先天性肾发育不全或畸形，伴或不伴有感染。

2.慢性泌尿道感染，尤其是肾盂肾炎。

3.慢性肾炎急性发作应与急性肾小球肾炎区别。

4.慢性肾炎普通型需与慢性肾盂肾炎鉴别。

5.慢性肾炎肾病型及高血压型，须鉴别除外继发性和遗传性慢性肾炎。

中医治疗方法　　

辨证施治，包括健脾利湿、活血化瘀、温阳利水等。此外，中成药制剂治疗如雷公藤多甙、川芎嗪、保肾康等。

西医治疗方法　　

目前尚无有效的特殊治疗。 　　

1、一般治疗

去除感染病灶，避免感染和过度劳累。平时应注意休息，低盐、低蛋白饮食，避免使用肾毒性药物。 　　

饮食方面：对伴有水肿、高血压者适当限盐。肾功能不全切忌摄入过量蛋白，过量蛋白不仅增加肾排泄含氮代谢物的负担，加重氮质血症，而且会导致肾小球局部血流动力学改变，加重和加速肾小球的硬化过程，故张低蛋白饮食，或加用必需氨基酸或酮酸（小儿可依每天1.25～1.6g/418kJ（1.25～1.6g/100kcal）计算）。同时注意低磷和摄入优质动物蛋白。 　　

2、对症治疗

针对感染应合理选用抗高血压和利尿剂药物，选择有效而肾毒性小的抗生素等。不仅要治疗全身性高血压，而且要控制肾小球局部的高血压，即解决其高灌注、高滤过问题。应用卡托普利（巯甲丙脯酸）或其他转换酶抑制药及钙通道阻滞药，延缓病情进展。 　　

3、激素及免疫抑制药治疗

长疗程的泼尼松口服有助于改善临床症状，延缓疾病进展。20世纪70年代后针对不同病理类型者相继提出了改进方案，共同点是采用激素长期隔天顿服法，并常配合免疫抑制药（如环磷酰胺或环孢素等）。例如膜增生性肾炎患者，对常规、足量、分次投药的激素治疗多耐药，且易并发高血压、高血压脑病。目前有长疗程隔天顿服，或甲泼尼龙（甲基泼尼松龙）冲击治疗后继以隔天口服泼尼松1mg/kg。本症还应强调应用抗血小板聚集剂，如双嘧达莫（潘生丁）、小剂量阿司匹林，有延缓肾小球滤过率下降过程（有人报道2～5年后发生肾衰者，治疗组14%，对照组47%）的可能。而局灶性节段性硬化患儿，常规激素效应者仅23.1%。近年有报道皮质激素（初还可用甲泼尼龙静脉冲击）及环磷酰胺治疗，皮质激素开始少量其后渐减量并取得一定疗效。若经2周6次冲击尿蛋白无明显改善，或虽部分效应，而后尿蛋白再次增高，则加用环磷酰胺。该报道呈停药后66%能维持缓解，19%未缓解。本症中还有报道称激素耐药者，环孢素伴用少量激素（30mg/m2隔天）取得一定疗效。 　　

4、抗凝疗法

用肝素抗凝剂、纤溶药物（如，尿激酶、蝮蛇抗栓酶等）和双嘧达莫（潘生丁）等，但目前存在争议。

（一）休息与活动

1、保证充分休息和睡眠，并应有适度的活动。

2、对有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染、心力衰竭、肾衰竭、急性发作期病人，应限制活动，卧床休息，以利于增加肾血流量和尿量，减少尿蛋白，改善肾功能。病情减轻后可适当增加活动量，但应避免劳累。

（二）饮食护理

1、一般情况下不必限制饮食，若肾功能减退应给优质低蛋白低磷饮食，0.6～0.8g/（kg·d），其中50%以上为优质蛋白。限盐3～4g/d。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。控制磷的摄入。

2、同时注意补充多种维生素及锌，因锌有刺激食欲的作用。

（三）皮肤护理

1、水肿病人长期卧床应防止压疮，每2h翻身1次，避免局部长期受压。

2、协助翻身时防止拖、拉、推等动作，避免造成皮肤破损。

3、用50%乙醇按摩受压部位，或用温水毛巾湿敷体表水肿部位。

原发性慢性肾炎根本的预防是防治链球菌感染，平日应加强锻炼，注意皮肤清洁卫生，以减少呼吸道及皮肤感染，如一旦感染则应及时彻底治疗，感染后2～3周时应检尿常规以及时发现异常及时治疗，以免发展成慢性肾炎，针对继发于全身性疾病的慢性肾炎，如过敏性紫癜等进行积极治疗，以免发生慢性肾炎。

1.选用生物价高的蛋白质，如蛋类、乳类、肉类等，以补充排泄损失。

2.用富含维生素A、维生素B2及维生素C的食物。

3.水分不需限制，可饮用橘汁、西瓜汁、橙汁、果子水和菜汁等，以利尿消肿。

4.根据‘肾功改变情况限制蛋白质，食盐和水分，少尿者还应限制高钾饮食。

5.对有贫血的病例，应选用富含蛋白质和铁的食物，如动物肝、牛肉、蛋黄及绿叶蔬菜等。

6.为控制血压，应限制盐的摄人，根据病情给于少盐或无盐饮食，即使血压恢复正常也应清淡饮食为宜。

7.肾功能减退而血肌酐增高时，应给予低蛋白饮食，这有利于残余肾功能的保留。要选用生物价高的蛋白质食物。并可适当调剂鱼、肉、鸡等动物蛋白，以增加患者的食欲。

8.饮食要冷热适宜，最好选用微温和微凉的食品。