学习技能发育障碍

言语能力发展迟缓通常发生在学习与阅读机能障碍之前，有些证据证明学习上的障碍开始于2岁大的孩子。它们通常与协调机能低下、动作重复、记忆力差、无法完成图形镶嵌板与画图的状况同时发生。　

学习阅读的迟缓通常是更广泛的学习障碍的一部分，这些障碍包括拼、写、学习语言等的障碍。这种综合的语言机能障碍常常被称为诵读困难，可定义为低于智力年龄两年或更长的阅读年龄。　

阅读迟缓可能只是一种正常的变异，而且几乎总是家族性的，但不一定发生在迟钝儿童的身上。但是，智力迟钝的儿童在学习阅读上通常会比在其他学校课程上有更大的障碍。与阅读障碍相随的普遍特点有：注意力集中时间短、无目的地过于活跃、专注力不够、冲动、具挑衅性和笨拙。对孩子的视觉也应加以测试。　

除非在专家与心理学建议的帮助下作出诊断，否则绝对不能将一名儿童标识为诵读困难者。家族史中几乎总会有诵读困难的抱怨，或至少有一例阅读机能障碍者。诵读困难在男孩中的发生率要高4倍，而且几乎总是同时发生在孪生子的双方。有时会有偏侧性问题，意味着偏左或混合的偏手性，以及一种从右到左将字母反过来读的倾向。　

诵读困难会因许多因素，包括父母的年龄、贫穷与失业、婴儿时期缺乏合适的阅读材料、缺乏相互的交谈、家庭不和、虐待儿童、性虐待、单亲家庭，或任何不安全因素而加深。学校因素包括教育质量差、缺乏积极动因，以及旷课。教学质量差和苛刻的教学会使孩子相信他无法阅读，并因此停止尝试，然后教师便倾向于将他标识为阅读能力差的学生，而他就变成了那样。于是他的阅读障碍成了他自己加以完善的一个预言。　

诵读困难必定与西方社会有一定的关系，因为在西方，它的发生率比在东方多10倍，尽管中国在50万个单字总数中有着10万个常用的单字。　

病因不详。一般认为是在大脑的发育成熟过程中，生物学因素与环境因素共同作用的结果，主要与发育的内在因素和生物功能异常有关，环境因素起促发作用。迄今为止，这方面的报告主要是关于阅读障碍的研究。

（一）生物学因素

A．遗传因素：许多研究表明，本病有明显相同类型的家族遗传倾向。Bakwin（1973）调查676对双生子发现单卵双生子同病率为84％，双卵双生子同病率仅为29％。具体遗传方式下明，有人认为随病情严重程度而异，严重者多为隐性遗传，轻度者可能为多种因素引起。新近报告发现有15号染色体上的基因异常，尚待进一步证实。

B．解剖、生理异常：经尸体解剖、CT扫描、正电子发射断层扫描和磁共振成像等多种手段研究发现，患者有轻度的脑结构异常，如皮质异位、对称性改变、多发微小脑回及皮质神经元发育不良等。脑血流有局部灌流不足，脑电图轻度异常，如慢波增加提示觉醒不足，诱发电位潜伏期延长、波幅低等。脑功能有侧化不全，研究发现，语言障碍与左半球损害有关，视-空间障碍与右半球异常有关，并有与功能相应的顶-枕-颞叶联络皮质改变。

C．围产期与发育异常：有研究发现胎儿期体内雄激素水平过高，可能致皮质诱导分化和机能侧化不全，推测可能对异常基因表达起修饰作用，并企图以此来说明患病率在性别比例上的差异。患儿在围产期有可疑脑损伤史者较多。业已证实阅读障碍儿童学前大多有言语发音延迟或语音发育障碍。此外也有调查认为与母孕期吸烟，吸毒、饮酒等有关。

（二）心理学因素

A．心理素质问题：患儿幼年常常有冲动、多动、注意广度及选择性差、养育麻烦等问题。入学前后有情绪焦虑、抑郁和学习情景的适应困难。

B．认知结构与神经心理学异常：大量心理学研究发现，患儿的智力水平低于正常平均水平且存在智力结构问题，由于越来越多的研究发现本症是一组异质性的发育障碍，阅读障碍也被认为有异质性改变。因此，许多学者企图运用各种手段作出分型研究。

（1）在学习技能研究上发现有三种亚型：I型：数学比阅读好，II型：阅读比数学好，III型：两者都差。

（2）患儿言语智商（VIQ）与操作智商（PIQ）之间的差异较正常儿童要明显。Rourh：1975）据此亦分为三型：I型：VIQ=PIQ。II型：VIQ＞PIQ，III型VIQ＜PIQ。

1、特定阅读障碍 是学习技能发育障碍中的一种，主要特征为阅读障碍。这种阅读障碍是一种词的识别技能及阅读理解的明显的发育障碍，并且是不能以智龄低、智力障碍，教育不当、不充足教育来解释的。也不是视觉，听力，神经系统障碍的结果。具体表现如下：

(1)阅读准确性或理解力明显障碍，患儿对于阅读中单词的辨认能力及朗读技能均可受累。如不能回忆起所读的内容，不能从所读的资料中得出结论或推理，或用一般常识回答所读特殊故事里的问题，因此不能利用故事里的信息。

(2)在字母书写系统中，阅读障碍早期阶段可能表现在背诵字母、说出字母正确名称、词的分节、读音的分析或分类等障碍。之后，在口语阅读方面显示出不足：朗读时遗漏字(如兔子转身钻进篱笆底下洞里读成兔子转身进篱笆洞里)，加字(如没想到她一进洞，就一直不停地往下掉读成没想到她一进到洞里，就一直不停地往地面上掉)。念错字(如将6读成9，或把d读成b，把愁读成秋，货物读成货动，搏斗读成博士，横过马路读成黄过马路，详细读成羊细等)。写错字(如就写成龙京，党写成堂)。替换字(如摔了一跤念跌了一跤)将句中的词或词中的字母念反(na读anf读t)，朗读速度慢，长时间的停顿或不能正确地分节。在中文系统中，阅读障碍还表现为：音调念错，念相似结构的音(狐念孤)，多音字读错，读错两个字组成的词中的一个字，不能区分同音字等。

(3)标准化阅读技能测验评分低于相应年龄和年级儿童的正常水平，或低于相应智力的期望水平，达2个标准差以上。严重影响与阅读技能有关的学习成绩或日常活动。

(4)除有学业上的失败外，还可见学校适应问题、与同伴关系的问题、情绪或品行障碍等。

(5)有的阅读障碍儿童在学前也可表现出一定的语言缺陷，认知功能障碍。如在临摹图画时，他们往往分不清主体与背景的关系，不能分析图形的组合，也不能将图形中各部分综合成一整体。学龄期可伴有语言技能障碍，拼读障碍，计算障碍等;并常伴有多动症和行为问题。也可伴有语言技能障碍，拼读障碍，计算障碍等。还有的儿童伴有多动症和行为问题。合并免疫及自身免疫病者较正常人群多。左利手者多，神经系统体征阳性率高。

(6)国内杨志伟等经系列研究发现，汉语阅读障碍儿童的主要临床特点为持续性阅读技能发展迟滞，并存在多方面的认知功能缺陷。该类儿童较多存在胚胎期神经发育不良，大多数患儿左半球功能比右半球功能差。目前可将该类患儿分为3种亚型：①单纯的词句理解障碍;②单纯字形音/义识别(解码)障碍;③最常见和最严重的即混合型障碍。因此提示我们在教育、培训、治疗汉语阅读障碍儿童时既要注意全方位的认知能力的提高，也要针对不同儿童的缺陷，采用个体化的方案，既全面又有重点地进行矫治。

2、特定拼写障碍 也是一种特定学习技能发育障碍，主要特征是特定拼写技能显著受损(包括口头与笔头正确拼写单词的能力都受损)。不能完全归因于智龄低、视力问题或教育不当等。具体表现如下。

(1)有文字符号书写表达的学习技能障碍，其准确性和完整性均差，标准化书写表达能力测验评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平，或与相应智力期望水平相差2个标准差以上，但阅读与计算技能在正常范围。

(2)患儿有持续存在的书写表达困难史，严重影响与书写表达技能有关的学习成绩或日常活动。应当注意患儿的阅读技能在正常范围以内，没有显著阅读困难的既往史。

(3)拼写困难不是任何神经科、精神科或其他障碍的后果。某些拼写困难病例可伴有书写问题，但只有书写问题的儿童不应纳入本病。

(4)拼写困难常伴随特定阅读困难发生，此时拼写困难可持续到青少年期，其特点是拼写困难常包含了发音错误，因此这种阅读和拼写问题似乎与语音分析缺陷有关。

3、特定计算技能障碍 指一种以计算技能损害为主的学习技能发育障碍。其缺陷涉及对基本计算技巧(即加减乘除)的掌握，且不能完全用精神发育迟滞或明显的教育不当来解释。具体表现如下：

(1)有基本运算、推理能力障碍，标准化计算测验的评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平，或与相应智力期望水平相差达2个标准差以上。

(2)计算困难表现多种多样，如不能辨认数字符号、不能理解数学术语或符号、不能理解某种特殊运算的基本概念、难以进行标准数学 运算、难以理解哪些数字与所要解决的数学问题有关、难以将数字正确排序或在运算中插入小数点或符号、不能熟练掌握乘法口诀等。但患儿的阅读准确性、理解力和书写表达能力都在正常范围。

(3)患儿有持续存在的计算困难史，严重影响与计算能力有关的学习成绩或日常活动。

(4)患儿的听知觉和语言技能基本正常，但立体视觉和视知觉技能受损。

(5)某些患儿伴有社交困难及社会情绪行为问题。

(1)学习技能损害必须达到显著的严重程度：

①学习成绩：即仅有3%～5%的小学生的学习成绩会如此差。

②发育上的先兆：在出现学习困难之前，一般在学前就出现了发育延迟或偏离;最常见的是言语或语言发育延迟或偏离。

③伴随问题：多伴有注意力不集中、多动、逃课、学校适应问题、情绪障碍或品行问题。

④性质异常：其性质异常的形式已超出正常发育的偏离部分。

⑤对帮助的反应：在家和(或)在学校加强帮助并不能很快矫正患儿的学习困难。

(2)学习技能的损害必须具有特定性，不能完全以精神发育迟滞或综合智力的受损解释，其学业成就与智力水平不平行，学校成绩明显低于智力水平所应达到的水平。

(3)学习技能的损害必须具有发育性，即须在生命发育的早期就已存在，而不是在受教育过程中才出现。

(4)学习技能的损害不能以任何外在因素(如没有合适的学习机会、不充分教育等)解释其学习困难的程度。学习技能的损害可能为儿童发育内在因素所引起。

(5)学习技能的损害不能以未矫正的视听觉障碍神经系统障碍解释。

2、参照CCMD-2诊断标准需符合下列三条

(1)首次发现于婴幼期或童年期，病程持续，无缓解表现。

(2)临床以个别功能性的、原因不明的发育延迟为主要表现，至少具下列三项之一(言语、学习、运动技能障碍)。

(3)排除儿童精神分裂症、儿童孤独症、精神发育迟滞及其他疾病引起的上述障碍。

3、阅读障碍的诊断问题 在ICD-9中，阅读障碍被列入特殊学习技能发育之中，但对阅读障碍只有描述性定义，缺乏具体的诊断标准。ICD-10则予以了较多补充，有较具体的诊断准则。在DSM-Ⅲ，阅读障碍被列入特殊发育障碍，并有具体的诊断标准，DSM-Ⅲ-R对此有略作修改。ICD-10和DSM-Ⅲ-R均以阅读障碍是阅读技能发育的明显受损，不能以智力障碍，不充分教育，视听觉障碍，神经系统障碍解释，均强调标准化，个体施测的阅读测验成绩明显低于所受教育和智力应有的水平。但在DSM-Ⅲ-R，将智能障碍列入鉴别诊断之中，表明阅读障碍在一些儿童中可与智力障碍同时存在。在我国，1984年制定的CCMD-1尚无此诊断分类，1989年CCMD-2方将阅读障碍列入儿童精神障碍分类之中。当前，CCMD-2仅有特殊功能发育障碍的粗略标准，缺乏可操作性阅读障碍诊断标准，实际应用时难度较大。

现综述国内外的研究状况如下：

阅读障碍诊断：

(1)标准化个体测验所获得的阅读成绩，明显低于其智力和受教育所决定的预期水平。阅读障碍的诊断关键在于与学习能力和智能相比(由个体方式测定的智商来定)标准化个体测验所获得的阅读成绩，明显低于其智力和受教育所决定的预期水平;但问题的焦点及极易产生差异的是：阅读成绩和预期成绩间的差异达到何种水平才被认为有明显差异。在此方面，有4种评定方法：

①阅读低于现有年级2个年级以上。

②阅读年龄明显低于预期年龄(预期年龄=智龄 实际年龄 年级，阅读年龄/预期年龄90，提示阅读困难)或阅读成绩明显低于预期年级。

③Z分差异法。

④回归差异法。

第一种方法没有考虑能力和成绩间的不一致，与现用诊断标准不符。第二种方法忽略了预期年龄或年级分布的标准差随年龄而增大，使更多的大年龄儿童被诊为阅读障碍。也未考虑到阅读成绩与智商间的不完全相关。第三种方法未考虑到阅读成绩与智商间的不完全相关。第四种方法则克服了以上基本的缺点。在第四种方法中，要计算阅读成绩和智商间的回归方程，利用回归方程计算预期阅读成绩。如实际成绩明显低于预期成绩，则可确立诊断。但常模的工作量很大。

(2)首次发现于婴幼期或童年期，病程持续，阅读能力的降低影响了其日常生活。

(3)排除儿童精神分裂症、儿童孤独症、精神发育迟滞及其他疾病引起的障碍。也除外由于视觉或听觉缺陷或神经系统疾病所致障碍。

(1)支持性心理治疗:主要是培养学习兴趣，以鼓励为主，增强自信心和学习动机，改进学习方法。

(2)教育补习和强化训练:①明确技能障碍的种类和神经心理学缺陷，指导家长在家庭中有针对性地开展基本技能训练:②配合学校开展特殊教育和强化训练。

(3)药物治疗:对于合并多动症者，可用利他林结合行为治疗。合并情绪障碍者，可酌情采用抗焦虑、抗抑郁药.

(1)早期预防:加强围产期卫生保健，做到优生优育，防止烟、酒、毒等有害物质的侵害，正确开展早期教育。

(2)早期干预:发现儿童有学习问题和语言发育问题时，应指导家长改进教养条件与方法，尽早接受心理保健与咨询，纠正发育偏差，防止病情发展

虽然有些人一生都会有一点点拼写困难，但许多孩子并不需要特殊的帮助便渐渐摆脱了他们诵读困难的障碍。可是，还是应该寻求特别的帮助。孩子学校的老师或当地的校长会帮你与心理学家或特别教师取得联系，他们在对诵读困难孩子的矫正教育上很有经验。你的孩子可能得在几年中每星期几个晚上地参加特殊课程。　

对于孩子的特殊课程、进步与成绩，你的支持与热情是无可替代的。你必须记住，无论采用何种矫正教育法，孩子对于他的诵读困难都无能为力，那并不只是由于他顽皮或愚笨。请告诉你的孩子，许多有着卓越成就的杰出人物都经历过与他相同的问题。奥古斯特·罗丹在任何时代都是最伟大的雕塑家之一，他就曾经被描述为“学校里最差的学生”。他的父亲曾经说过：“我有一个白痴儿子。”而他的叔叔也说过：“他不堪造就。”罗丹自己一生都没有掌握好拼写，但这并没阻止他在自己所选择的职业中超越常人。

国家诵读困难协会将给你以支持、忠告和有关当地学校及自助组织的信息。在那儿，孩子的问题及你的困难将得到同情、耐心的对待。它还将给你提供小册子与书籍，帮助你理解、照顾你的孩子。