新生儿持续性肺动脉高压

中文名：新生儿持续性肺动脉高压

英文名：persistentpu1monaryhypertensionofnewborn

别　名：持续胎儿循环；持续性胎循环；持续性肺血管闭塞；肺血管痉挛；新生儿肺缺血；持续性过渡期循环；原发性持续性肺动脉高压；PFC；persistentfetalcirculation

概述： 新生儿持续性肺动脉高压(persistentpu1monaryhypertensionofnewborn，PPHN)是指生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房及(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状。本病多见于足月儿或过期产儿。在1969年该病被首次认识时，因考虑其血流动力学改变类似于胎儿循环故称为持续胎儿循环(persistentfetalcirculation，PFC)；但主要原因是生后肺动脉压的持续增高故现多将其称为新生儿持续性肺动脉高压即PPHN对其临床治疗虽取得了很大的进展，但死亡率及并发症一直处于较高水平。PPHN并不是一种单一的疾病而是由多种因素所致的临床综合征因此对不同病因及不同病理生理改变的PPHN，临床处理、治疗反应往往有差异。

流行病学： 1969年Gersony等首先报道，该病的发生率在国外为0.19%，国内尚无相关的统计数据。

胎儿血循环的特点是肺循环阻力很高，右心室注入肺动脉的血液大部分通过动脉导管向降主动脉流去，仅小部分入肺循环回左房。胎儿时期肺循环阻力增高的原因不仅仅是由于胎肺末膨胀、肺微血管处于折叠状态所致，更重要的是因为胎肺血管壁上具有丰富的平滑肌，而肺血管呈收缩状态的缘故。这种平滑肌对血氧含量特别敏感，血氧升高时血管扩张，在胎内肺循环的血氧饱和度很低，仅55%，肺血管处于收缩状态。胎儿一经娩出随着脐血温度的降低以及肺的膨胀和充气，动脉血中的氧张力和pH值升高，肺小动脉中层肌肉便停止收缩而扩张，肺血管阻力即开始下降肺动脉压力在出生后2～3天下降最快，随后缓慢降低约在生后2周左右达正常成人水平。新生儿自出生后由胎血循环过渡到成人型循环时血流动力学发生一系列的变化。这些变化早在胎内已有了组织学上的条件。但是在某些新生儿，由于其肺小动脉肌层在出生前即已过度发育肺小动脉呈原发性的失松弛，或因其他病因所致低氧血症和酸中毒时，可致肺小动脉痉挛，造成生后肺动脉高压和肺血管高阻持续存在。宫内或出生后缺氧酸中毒有关的病因有以下几种：

1.宫内因素如子宫-胎盘功能不全导致慢性缺氧，横膈疝、无脑儿、过期产、羊水过少综合征等。又如母亲在妊娠期服用阿司匹林或吲哚美辛等。

2.分娩时因素有窒息及吸入(羊水胎粪等)综合征等。

3.分娩后因素先天性肺部疾患，肺发育不良、包括肺实质及肺血管发育不良、呼吸窘迫综合征(RDS)；心功能不全，病因包括围生期窒息、代谢紊乱、宫内动脉导管关闭等；肺炎或败血症时由于细菌或病毒、内毒素等引起的心脏收缩功能抑制，肺微血管血栓，血液黏滞度增高，肺血管痉挛等；中枢神经系统疾患、新生儿硬肿症等。此外，许多化学物质影响血管扩张和收缩，因而与胎儿持续循环有关。

总而言之，除了少数原发性肺小动脉肌层过度发育及失松弛外其他任何缺氧和酸中毒均可导致肺动脉压力上升甚至导致动脉导管及卵圆孔的右向左分流。

生后肺血管阻力的下降是从宫内到宫外生理变化的重要转变过程。正常新生儿生后12～24h内肺血管阻力显著下降，在生后24h可降低80%；在PPHN病人这种转变过程发生障碍，肺动脉压持续升高，出现动脉导管水平及(或)卵圆孔水平的右向左分流。肺动脉压增加使右心室后负荷及氧耗量增加，导致右室、左室后壁及右室内膜下缺血，乳头肌坏死，三尖瓣功能不全。最终由于右心负荷增加、室间隔偏向左室，影响左心室充盈，使心输出量下降。一些患儿生后肺血管阻力仅短暂增加，当诱发因素去除后迅速下降；但新生儿肺血管的缩血管反应较成人明显，血管结构在低氧等刺激下极易改变，出现肌层肥厚。由于这些因素，使得肺循环对各种刺激呈高反应性，临床上在引起肺血管反应的因素去除后，有时肺血管痉挛仍不能解除。PPHN临床上至少有3种病理类型：

1.肺血管发育不全(underdevelopment)指气道、肺泡及相关的动脉数减少，血管面积减小使肺血管阻力增加可见于先天性膈疝、肺发育不良等；其治疗效果最差。

2.肺血管发育不良(maldevelopment)指在宫内表现为平滑肌从肺泡前(prealveoli)生长至正常无平滑肌的肺泡内(intra-alveoli)动脉，而肺小动脉的数量正常。由于血管平滑肌肥厚、管腔减小使血流受阻。慢性宫内缺氧可引起肺血管再塑(remodeling)和中层肌肥厚；宫内胎儿动脉导管早期关闭(如母亲应用阿司匹林吲哚美辛等)可继发肺血管增生；对于这些病人，治疗效果较差。

3.肺血管适应不良(maladaptation)指肺血管阻力在生后不能迅速下降，而其肺小动脉数量及肌层的解剖结构正常常由于围生期应激，如酸中毒、低温、低氧、胎粪吸入、高碳酸血症等所致；这些病人占PPHN的大多数，其肺血管阻力增高是可逆的，对药物治疗常有反应。

新生儿持续肺动脉常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿，早产儿较少见。出生后重度窒息或吸入被胎粪污染的羊水。多于生后12小时内因严重缺氧出现全身难以纠正的青紫和呼吸困难等症状。吸高浓度氧后青紫症状仍不能改善，临床上与发绀型先心病难以区别。约半数患儿可在胸骨左缘听到收缩期杂音，系二、三尖瓣血液反流所致但体循环血压正常。当有严重的动脉导管水平的右向左分流时右上肢动脉血氧分压大于脐动脉或下肢动脉氧分压，当合并心功能不全时，可闻及奔马律并有血压下降、末梢灌注不良及休克等症状，心电图可见右室肥厚，电轴右偏或ST-T改变；胸部X线检查可表现为心影扩大，肺门充血及肺原发疾病表现；超声心动图估测肺动脉压力明显增高，并可发现存在经动脉导管或卵圆孔的右向左分流。

1.血象

如由胎粪吸入性肺炎或败血症引起时则呈感染性血象表现。血液黏滞度增高者红细胞计数和血红蛋白量增高。

2.血气分析

动脉血气显示严重低氧，PaO2下降，二氧化碳分压相对正常。

3.胸部X线

心胸比例可稍增大，约半数患儿胸部X线片示心脏增大，肺血流减少或正常。对于单纯特发性新生儿持续肺动脉高压，肺野常清晰，血管影少；其他与肺部原发疾病有关，如胎粪吸入性肺炎等X线特征。

4.心电图

可见右室占优势，也可出现心肌缺血表现。

5.超声多普勒检查

排除先天性心脏病的存在，并可进行血流动力学评估。

超声心动图可显示并测定开放的导管和分流的方向以及计算肺动脉压力。当肺动脉收缩压≥75%体循环收缩压时，可诊断为肺动脉高压。

在适当通气情况下，新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症、胸片病变不能解释低氧程度、并除外气胸及先天性心脏病者，均应考虑新生儿持续肺动脉高压的可能。

1.患儿有围产期重度窒息史，或严重的胎粪吸入综合征。

2.诊断试验

（1）纯氧试验高氧试验头匣或面罩吸入100%氧5～10min，如缺氧无改善。

（2）高氧高通气试验对高氧试验后仍发绀者，在气管插管或面罩下行皮囊通气频率为100～150次/min使二氧化碳分压下降至“临界点”（20～30mmHg）血氧分压可大于100mmHg。

（3）血氧分压差检查动脉导管开口前及动脉导管开口后的动脉血氧分压差。当两者差值大于15～20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差>10%，又同时能排除先天性心脏病。

（4）超声心动图为本病最重要的诊断方法之一。不仅可作定性诊断，而且可以提供有价值的肺动脉压力的定量数据。

PPHN的治疗包括人工呼吸机高通气、碱性药物应用血管扩张药应用、表面活性物质替代、高频通气一氧化氮(NO)吸入及体外膜氧合(ECMO)。高通气与碱性药物应用都为了使血pH值升高，肺血管扩张，但研究显示两者的临床效果是有差异的，高通气似对氧合改善及预后更有利。

1.人工呼吸机治疗(1)高通气治疗：建议用轻度的高通气治疗，将PaO2维持在大于80mmHg，PaCO230～35mmHg。当病人经12～48h趋于稳定后，可将氧饱和度维持在＞90%，为尽量减少肺气压伤，此时可允许PaCO2稍升高(2)无肺实质性疾病：如病人无明显肺实质性疾病时呼吸频率可设置于60～80次/min，吸气峰压力25cmH2O左右，呼气末正压2～4cmH2O，吸气时间0.2～0.4s；呼吸机流量20～30L/min(3)有肺实质性疾病时：当有肺实质性疾病，可用较低的呼吸机频率，较长的吸气时间，呼气末正压可设置为4～6cmH2O。如氧合改善不理想时，可试用高频呼吸机治疗。

2.纠正酸中毒及碱化血液可通过高通气、改善外周循环及使用碳酸氢钠方法，使血pH值增高达7.45～7.55。

3.维持体循环压力

(1)维持正常血压：当有容量丢失或因血管扩张药应用后血压降低时可用5%的人血白蛋白、血浆或输血(2)使用正性肌力药物：可用多巴胺2～10µg/(kg·min)，及(或)多巴酚丁胺2～10µg/(kg·min)。

4.药物降低肺动脉压力PPHN可由肺血管发育不良、发育不全或功能性适应不良所致，药物治疗目的是使肺血管平滑肌舒张、血管扩张，但不同病因所致的PPHN对药物有不同的反应。扩血管药物往往不能选择性扩张肺动脉，其临床疗效常有限NO吸入的开展使ECMO的应用减少病人住院时间减少，但对总死亡率下降还不够明显。NO吸入需投入的费用也是应考虑的问题。因此，有必要对在这个“NO时代”被遗忘的药物治疗做重新考虑。

1.预防胎儿宫内窘迫和新生儿出生时重度窒息。预防胎粪吸入综合征导致的严重缺氧和重度酸中毒。

2.孕妇谨慎使用非甾体消炎药。