小儿假性粒细胞减少症

(一)发病原因

一些家族中发现常染色体显性遗传倾向，可有诱发因素，如氨基比林类药物或放射性损伤;情绪变动，运动，体温变化等都可以导致粒细胞的分布异常。

(二)发病机制

周围循环粒细胞分布异常为进入血管内的中性粒细胞仅1/2在循环池内，即随血流循环，另外1/2的中性粒细胞紧贴于毛细血管和毛细血管后小静脉的内皮细胞(边缘池)，不随血流循环，故不能在白细胞计数时被检测到，循环池与边缘池之间的粒细胞可相互转换，注射肾上腺素或应激状态下，粒细胞可由边缘池迅速转入循环池，使粒细胞计数明显增高，如边缘池内粒细胞量相对大量增加时可造成假性粒细胞减少，此时粒细胞的生成和利用均正常，全身感染及过敏反应时可引起反应性的获得性假性粒细胞缺乏症，发生感染时白细胞无论在趋化性或吞噬杀菌作用都比较缓慢，故对严重的化脓感染很难起到应有的保护作用。

各种原因所致的中性粒细胞减少症，其临床症状相似，与中性粒细胞减少的程度有关，起病可急可缓，多数白细胞减少者病程常短暂呈自限性，无明显临床症状或有头昏，乏力，低热，咽喉炎等非特异性表现，中性粒细胞是人体抵御感染的第一道防线，因而粒细胞减少的临床症状主要是易有反复的感染，患者发生感染的危险性与中性粒细胞计数，减少的时间和减少的速率直接相关，中性粒细胞明显减少，多低至1.0109/L以下，甚至完全缺如时与一般的白细胞减少表现完全不同，起病急骤，患者可突然畏寒，高热，出汗，周身不适，几乎都在2～3天内发生严重感染，多并发肺部，泌尿道，皮肤，口腔黏膜和皮肤等部位的严重感染或败血症，以金黄色葡萄球菌，大肠埃希杆菌和铜绿假单胞菌为最常见，黏膜可有坏死性溃疡。

由于介导炎症反应的粒细胞缺乏，所以感染时的体征和症状通常不明显;如严重的肺炎在胸片上仅见轻微浸润，亦无脓痰;严重的皮肤感染不致形成疖肿;肾盂肾炎不见脓尿等，感染容易迅速播散，进展为脓毒血症，病死率甚高，急性发病者常可找到病因，如氨基比林类药物或放射性损伤等，停用药物经抢救治疗，体温恢复正常，外周血白细胞回升，表示病情好转，如不及时控制感染，可致死亡，起病缓者常呈慢性经过，呈间歇发作，粒细胞中度减少多伴有低热，乏力，由于机体有代偿功能，有些患者无明显症状，也可不发生感染，其血象特点是中性粒细胞多在1.0109/L以上，并有单核细胞代偿性增加，但发生感染时单核细胞无论在趋化性或吞噬杀菌作用都比粒细胞缓慢，故对严重的化脓感染很难起到应有的保护作用，一般过程良好，随年龄增长，可自行缓解。

最好是根据医生的建议进行饮食。

常有家族史，应进行遗传病咨询;还须预防诱发因素;如系药物等引起的粒细胞减少，应立即停药;停止接触放射线或其他化学毒物;防止继发感染，采取预防感染措施，如不测肛门体温等;不发热的患者切忌滥用抗生素;注意患儿口腔清洁;防止肠道感染，一切食物及用具都应消毒;做好预防接种工作。

(一)治疗

治疗原则是针对其病因治疗原发病，防止继发感染，适当输新鲜血。

1.治疗原发病如系药物等引起的粒细胞减少，应立即停药，停止接触放射线或其他化学毒物，由脾功能亢进引起的，易反复发生严重感染，可做脾切除术。

2.防止继发感染在患者不发热，无明显感染时，不应住院治疗，因在医院接触感染的机会要比在家多，要采取预防感染措施，如不测肛门体温，以免刺激直肠黏膜而致肠道细菌由局部进入血液循环，需要取血时，采用静脉取血要比毛细血管取血安全，后者易造成局部感染，不发热的患者切忌滥用抗生素，因不恰当的治疗可造成耐药现象和菌群紊乱，当发生高热及推测有感染可能时，应立即入院治疗，若粒细胞低于0.5109/L以下，应严格地隔离，病室内定期紫外线照射，注意患儿口腔清洁，粒细胞低于0.2109/L以下，要防止肠道感染，一切食物及用具都应消毒，对有发热的患者，要积极寻找感染病灶;一般是由金黄色葡萄球菌和3种主要革兰阴性杆菌(大肠埃希杆菌，变形杆菌或铜绿假单胞菌)所引起的，应选用适当的抗生素，尽可能选用杀菌类抗生素。

3.输血粒细胞急剧下降者，可输新鲜血或输分离的白细胞，以协助机体控制感染，但效果不肯定，因输入的粒细胞在48h内约有半数破坏，此类患者多有免疫功能障碍，为了增强抵抗力，可注射gamma;球蛋白，目前对于粒系祖细胞增生障碍的，可试用莫拉司亭(GM-CSF)，非格司亭(G-CSF)或IL-3，现莫拉司亭(GM-CSF)和非格司亭(G-CSF)已应用于化疗药物所致的粒细胞减少，取得较好的效果，对严重的粒细胞生成减少的应用骨髓移植，亦有较好疗效。

(二)预后

本病属预后较好型，常可长期存活，一般病情较轻，不需特殊治疗，呈间歇发作，粒细胞中度减少，过程良好，随年龄增长，可自行缓解。

1.血象白细胞总数及中性粒细胞百分比均下降(小数类型白细胞总数正常)，ANC(白细胞总数中性粒细胞质百分数)低于正常水平，红细胞，血红蛋白，血小板大致正常，白细胞分类可有单核细胞，嗜酸细胞，淋巴细胞轻度增多，恢复期在ANC恢复正常之前可先有幼稚粒细胞出现，甚至出现类白血病反应，一旦发现粒细胞减少，应每周监测2～3次，必要时应连续监测6～8周，确定其是周期性或是持续性，周围血液白细胞计数低于4.0109/L(4000/mm3)称为白细胞减少症(leukopenia)，白细胞减少症最常见是由中性粒细胞减少所致，中性粒细胞绝对计数低于(1.8～2.0)109/L(1800～2000/mm3)称为粒细胞减少症(neutropenia);低于(0.5～1.0)109/L(500～1000/mm3)称为粒细胞缺乏症(agranulocytosis)，常伴有严重的难以控制的感染。

2.骨髓象可选择性分析骨髓象，除外其他累及骨髓造血的疾病，并有助于分析粒细胞减少的机制，一般而言，骨髓粒系增生及细胞构成基本正常，多见于假性粒细胞减少，增生亢进多见于免疫性粒细胞破坏过多或VB12，叶酸缺乏致粒细胞无效生成，粒系增生低下或原，早幼粒细胞显减少或伴胞浆出现中毒颗粒等见于药物，化学毒物等所致粒系增生抑制;原，早幼粒细胞正常而中，晚幼粒以下阶段粒细胞减少，见于成熟障碍，一般红细胞系，巨核系无明显改变，骨髓干细胞体外培养发现粒系集落数目减少，集落/丛比值1提示粒系增生不良，在培养体系中分别加入病人血清和不加病人血清，两组对比观察集落数目及分化程度，有助了解患者血清中是否存在抑制粒系增殖分化及成熟的因素，合并感染时，根据临床表现选择X线胸片检查，B超检查等。

诊断

儿童时期粒细胞绝对值低于1.5109/L婴儿时期低于1.0109/L时即可诊断;但应定期检查血象及骨髓象，可每周检查白细胞总数和分类两次，持续6～8周，以确定白细胞减低的程度，是周期性还是持续性减低，寻找病因及判断治疗的效果，并应详细地询问病史和家族史，特别是感染服药情况，明确有无家族性或先天性因素，必要时根据病情做以下试验进一步寻找病因。

1.运动试验若运动前检查粒细胞减少，运动后增至正常，说明附着在血管壁上的中性粒细胞增多，此为假性中性粒细胞减少。

2.肾上腺素试验皮下注射1permil;肾上腺素0.1ml，于注射前及注射后5，10，15，30min分别做白细胞计数及分类，若注射后粒细胞升至正常，说明粒细胞减少由于附着在血管壁上的粒细胞增多;或由于脾脏增大，用药后脾脏收缩而致粒细胞上升。

3.检查破坏粒细胞的因素如怀疑为结缔组织病或由于免疫所致，则应测抗核抗体，寻找狼疮细胞，做白细胞凝集试验，白细胞抗人球蛋白消耗试验等。

鉴别诊断

必要时分析骨髓象与白血病及其他骨髓病性粒细胞减少等鉴别。

1.骨髓粒细胞生成及成熟功能见骨髓象分析及干细胞培养。

2.骨髓粒细胞储备功能或释放功能试验可用氢化可的松或5beta;-雄酮(etiocholanolone)试验，beta;-雄酮体内能激发骨髓贮存池内成熟粒细胞释放，肌注0.1mg/kg后14～18h，ANC上升可达2.6109/L～3.8109/kg以上。

3.外周血粒细胞分布状态测定肾上腺素可使血流加速，边缘池粒细胞进入循环池数量增加，给患者皮下注射1∶1000肾上腺0.1ml后于5，10，15，30min分别测ANC，增加至正常或比原水平增加1倍，则示为假性粒细胞减少。

4.粒细胞质破坏增加因素的检测

(1)怀疑由免疫性破坏导致发病者，可选择性检测血清中是否存在相关的抗粒细胞特异性抗体，由于检测技术尚待改进，许多病例抗粒细胞抗体常不能检测出来，所以阴性者不能否定诊断。

(2)白细胞凝集试验部分病例可检出血清中存在白细胞凝集素，但有多次输血史者也可能出现在阳性。

(3)血清溶菌酶水平测定中性粒细胞含有溶菌酶，血清溶菌酶水平升高，提示可能有外周血粒细胞破坏增加。

5.其他怀疑继发于其他原发病者，可选择作相关试验，例如疑及由红斑狼疮引起者可做抗体等检测，上述2，3项检查曾作为评估骨髓贮备功能及外周血边缘池粒细胞反应的标准试验，但近年来有人认为其结果不稳定，临床应用价值不大，已不常采用。

常并发各种感染，感染容易迅速播散，进展为脓毒血症，严重感染为造成患儿死亡的重要原因。