小儿再发性腹痛

　　(一)发病原因

　　诱发腹痛的病因很多应分清症状性消化道功能性与器质性

　　1.症状性 多为肠道外疾病引起如上呼吸道感染化脓性扁桃体炎肝胆疾病泌尿系疾病肠道寄生虫病均可引起腹痛肠寄生虫病在既往曾是腹痛的最常见病因近年来由于饮食卫生的改善,肠寄生虫病已明显减少尤其在城市

　　2.腹腔内器质性疾病 如溃疡病阑尾炎肠梗阻急腹症等

　　3.功能性 最多见的病因是饮食不当乱吃零食过食冷饮便秘消化功能紊乱引起的腹痛(亦称功能性消化不良)

　　4.精神性 国外亦有报告认为与小儿心理因素障碍有关如紧张压抑等

　　5.慢性胃炎及幽门螺杆菌感染 近年来的研究认为再发性腹痛与慢性胃炎及幽门螺杆菌感染有关如北京复兴医院通过纤维胃镜检查76例再复性腹痛发现消化道黏膜病变47例(浅表性胃炎25例反流性胃炎2例糜烂性胃炎2例胃黏膜脱垂3例十二指肠炎10例食管炎1例浅表性胃炎加十二指肠炎4例)占61.84%溃疡病13例占17.1%幽门螺杆菌阳性33例占43.4%;上海瑞金医院对26例非溃疡性消化不良胃镜与病理检查发现浅表性胃炎25例,浅表萎缩性胃炎1例

　　(二)发病机制

　　腹腔器官本身痛觉并不敏感腹痛的发生大体上可有3种形式：

　　1.绞痛 多由管状器官的肌肉痉挛或梗阻(同时伴痉挛)引起如肠管胆管及输尿管痉挛或梗阻多表现为阵发性绞痛

　　2.钝痛 由器官被膜受牵扯引起如肝肾阑尾及腹膜等炎症肿胀所引起的被膜牵扯多表现为持续性钝痛疼痛部位多与器官病变所在的部位一致

　　3.迁移性痛 内脏疼痛通过内脏感觉神经传入相应的脊髓段使进入相同节段的体神经支配部位感觉疼痛如肝胆病的疼痛有时可放射到右肩此外腹部以外的器官疼痛有时也可放射到腹部如大叶肺炎带状疱疹侵犯腹部脊神经时都可出现较重的腹痛破伤风的腹肌痉挛也可致剧烈的腹痛

　　消化功能紊乱引起的肠痉挛的机制为不消化的食物在肠腔内发酵产气刺激肠壁或副交感神经兴奋引起一过性肠壁肌肉痉挛暂时阻断肠内容物的通过于是近端肠管发生强力的收缩及蠕动的紊乱随着蠕动的加强腹痛阵发性加重肠鸣音亢进严重者可同时引起呕吐经过一定时间的痉挛后肠壁肌肉自然松弛腹痛暂时缓解以后又可再次发作典型病例的肠痉挛常发生在小肠腹痛部位以脐周为主远端大肠和回肠痉挛绞痛多放射到右下腹降结肠或乙状结肠痉挛绞痛常在大便前出现少数较大儿童的痉挛可发生在结肠肝曲或脾曲绞痛以季肋为主多见于一侧根据作者观察再发性腹痛小儿主诉4/5发生在脐周部位1/5发生在上腹部短时急性发作者多为肠痉挛长时期慢性反复发作者,通过胃镜钡餐或胃电图检查多数发现有胃部病变其中以浅表性胃炎最多见其次为十二指肠炎少数为溃疡病小儿尤其是婴幼儿腹痛定位很不准确

　　临床表现腹痛的部位与性质主要靠患儿诉述体检时要使患儿合作以便检查出是否有压痛肌紧张或肿物年长儿童问题不大能够合作年龄较小者往往不能合作这时就要依靠突然发生的反常的哭闹面色苍白出汗精神差和特殊体位来判断对不合作的患儿最好采用对比法进行腹部检查由母亲引逗使患儿不哭或由母亲抱着喂奶医生从侧面或背面以温和的手摸肚子动作要轻柔缓慢使孩子习惯于这种检查然后反复比较各部位的反应如仍哭闹不合作可以给1次水合氯醛口服剂量：每次30～50mg/kg(10%溶液每次0.3～0.5ml/kg)口服或灌肠灌肠时用水稀释一倍待患儿睡眠后再检查

　　同时要了解患儿的饮食呕吐及大便情况等消化系统症状有助于判断病因如为饮食不当消化功能紊乱引起的肠痉挛患儿表现为突然发作的阵发性腹痛每次发作持续时间不长从数分钟至数十分钟时痛时止每天发作或间隔数天发作多数腹痛程度较轻常在吃饭时发作一会儿即过去发作过去玩耍如常严重者表现哭闹不安翻滚出汗甚至面色苍白手足发凉发作时检查多数腹部无阳性体征少数可表现腹部有轻压痛或似有肌紧张但发作过去间歇期全腹柔软无压痛无肠型无肿物偶尔能摸到索条状痉挛的肠管常有腹胀肠鸣音亢进

　　主要诊断依据是反复发作的腹痛而在发作间期缺乏异常体征过去发作史对诊断有帮助

　　1.大便常规 检查有无不消化与寄生虫卵和潜血试验

　　2.外周血 必要时查白细胞及分类以除外炎症感染

　　1.X线检查 腹部平片以观察肠淤胀与游离气体必要时做钡餐或钡灌肠以观察有无溃疡胃炎十二指肠炎肠粘连肠梗阻或憩室

　　2.胃镜检查 对于慢性反复发作的腹痛进行胃镜检查有助于全面发现胃部病变如胃炎十二指肠炎溃疡病等

　　3.胃电图检查 因是无创性检查患儿易于接受但所得结果特异性不强仅能作参考

　　4.幽门螺杆菌检查 对慢性反复发作腹痛有密切关系如发现幽门螺杆菌应给予治疗

　　5.胃动力学检查 如食管与十二指肠测压实时超声胃排空试验有助于发现消化道动力障碍

　　重要的是首先要除外器质性疾患特别是容易和外科急腹症相混淆应注意鉴别常见病如胆道蛔虫病蛔虫团肠梗阻阑尾炎肠套叠以及较少见的肠扭转肠穿孔胰腺炎嵌顿疝先天性肠旋转不良胆道痉挛胆管炎肾结石小型胆总管囊肿腹痛及回肠远端憩室腹痛等均应作必要的检查认真鉴别有的内科疾病也可引起较重的腹痛如大叶肺炎起病时急性心力衰竭导致肝脏迅速增大等过敏性紫癜的腹痛实际是在胃肠黏膜发生紫癜病灶刺激肠壁引起肠痉挛如同时出现皮肤紫癜即容易与单纯的肠痉挛区别但须注意紫癜的肠痉挛有时可继发肠套叠不可忽略还要注意有些小婴儿肠痉挛反复发作几天后可突然发展为肠套叠偶见腹型破伤风临床表现为痉挛性腹痛这是由于腹肌痉挛而非肠痉挛其治疗与预后和肠痉挛完全不同更需注意腹型癫痫表现为突然发作腹部绞痛多在脐周有时在其他部位持续数分钟至数小时腹部检查正常而脑电图有癫痫波有时腹痛为精神因素引起如受精神创伤以及惊恐等

　　反复发作可致小儿营养不良生长发育迟缓

　　因常有心理或生理因素参与又受环境家庭遗传等因素影响所以预防重点包括消除顾虑尽量避免单纯症状药物治疗防止便秘养成定时排便习惯避免精神紧张等以有效预防功能性RAP防治消化性溃疡病消化道炎症寄生虫感染等均可防治RAP

　　(一)治疗

　　1.症状性腹疼 对于症状性腹痛首先是积极治疗原发病对于腹痛可给予对症治疗

　　2.器质性RAP 对于器质性病变引起的再发性腹痛按外科或内科专门章节提出的方法及时给予手术或药物治疗引起器质性RAP常见的病因应尽量避免药物治疗但适当用些解痉剂促胃肠动力药调节自主神经功能药如颠茄多潘立酮(吗丁啉)西沙必利谷维素等有一定帮助便秘者应逐渐添加含纤维素的食物养成定时排便的习惯功能性RAP的小儿应在门诊定期追踪观察

　　3.功能性再发性腹痛 约占再发性腹痛的95%对它的治疗在这儿作重点介绍：

　　(1)合理喂养：4个月以内的婴儿尽量采用纯母乳喂养纯母乳喂养很少发生消化不良与腹痛饭后可吃水果睡醒午觉可集中吃糕点糖果吃饭时要主副食搭配多食蔬菜不要偏食

　　(2)助消化剂：如出现消化不良婴儿可给胃酶合剂

　　(3)消化不良：消化不良引起的急性肠痉挛是儿科常遇到的急症患儿常突然发作哭闹不安腹胀肠鸣音亢进在除外器质性急腹症后给予甘油/氯化钠(开塞露)通便既是诊断措施排除肠梗阻又是治疗措施患儿排便排气后腹痛可立即停止

　　(4)物理治疗：用暖手按摩腹部或腹部放热水袋可暂时缓解腹痛

　　(5)解痉剂：颠茄每次4～8mg口服山莨菪碱(654-2)每次1mg/kg口服严重者肌注

　　(6)针灸疗法：即刻止痛效果较好婴幼儿不合作以灸法较安全儿童可针可灸取穴位合谷足三里三阴交脐上痛加中脘脐下痛加关元中极脐周痛加天枢气海侧腹痛加阳陵泉

　　4.胃炎及胃溃疡 如发现胃炎溃疡病及幽门螺杆菌感染给予相应治疗

　　5.胃动力药 如发现有胃肠动力障碍可给予促动力药如多潘立酮(吗丁啉)每次0.3mg/kg3次/d口服

　　6.心理疗法 如发现有精神障碍给予心理疗法

　　7.中医治疗 腹痛一症范围很广临床辨证要根据病因疼痛部位疼痛性质全面考虑以部位而论上腹疼痛多属脾胃;右上腹痛多属肝胆;中腹痛多考虑于肠胃之间;绕脐腹多见于虫积;两侧小腹痛应注意寒疝气痛以疼痛的性质而论串走胀痛多在气分;疼痛喜热多属寒;疼痛喜凉多属热

　　辨证施治：

　　(1)寒凝腹痛：

　　主证：腹痛急骤痛势较剧得热则舒遇寒痛甚口不渴小便清澈舌淡苔白脉沉紧

　　治则：温中散寒理气止痛方剂：良附丸加减

　　常用药：良姜香附青皮当归沉香木香干姜元胡甘草

　　(2)肠胃实热腹痛：

　　主证：身热腹热腹痛腹胀满或有呕吐大便燥结小便黄涩烦躁不安夜眠不实舌质红舌苔黄脉数有力

　　治则：通里泻热方剂：大承气汤加减

　　常用药：熟大黄厚朴枳实芒硝木香白芍

　　(3)虫积腹痛：

　　主证：腹痛时痛时止痛时剧烈难忍多绕脐而痛或左或右甚者吐蛔面有虫斑

　　治则：驱虫和胃方剂：乌梅丸加减

　　常用药：槟榔使君子苦楝根皮乌梅木香枳壳川椒细辛干姜元明粉

　　(4)食积腹痛：据观察此型最为多见

　　主证：脘腹疼痛厌食吞酸嗳腐得食痛甚得泄痛减舌苔淡黄腻脉滑数

　　治则：消食导滞行气止痛方剂：保和丸加减

　　常用药：藿香陈皮焦三仙莱菔子砂仁黄连茯苓木香白芍甘草

　　(二)预后

　　经诊断为功能性RAP给予必要的解释后有30%～50%病儿在2～6周内腹痛缓解或在成长过程中腹痛自然消失然而少部分病儿到成年仍继续有腹痛发作或发展成别的部位的慢性疼痛有学者认为下列情况者预后不理想：

　　1.出自有疼痛病史的家庭其父母中的一个或两人均有反复发作性腹痛

　　2.男性

　　3.初次发作小于6岁

　　4.治疗前已有6个月以上的腹痛病史