细菌协同性坏疽

(一)发病原因

病原菌与坏死性筋膜炎相似，是多种病原菌共同致病，感染灶周围常发现微嗜氧非溶血性链球菌，而在中央坏死区可分离出金黄葡萄球菌，变形杆菌，肠杆菌，绿脓假单胞菌和梭状芽胞杆菌等。

本病常发生于腹部或胸部手术后切口，特别是在缝线留置处，腹内脓肿和脓胸引流术后切口，结肠造瘘口或回肠造瘘口附近，微小外伤也可并发本病，这与创口局部受到病原菌污染有极大关系。

(二)发病机制

细菌协同性坏疽是缓慢进展型感染， 7～10天感染灶仅有1～2cm的发展，病理组织学呈慢性化脓性坏死性炎症伴明显的嗜酸性白细胞浸润。

1.皮肤，皮下，筋膜及肌肉等广泛溶解凝固性坏死，坏死区内可见大量革兰阳性球菌和多种杆菌，坏死由浅部向深部发展，皮肤，皮下，深筋膜，肌肉，骨间膜，骨骼均可坏死。

2.坏死灶周围的部分小血管壁呈炎细胞浸润破坏和修复增生改变，有的管腔狭窄或闭塞，可见较广泛的组织中微小血管淤滞，栓塞等导致血液循环障碍。

3.混合性炎症浸润 坏死灶周围有密集淋巴细胞，浆细胞，单核细胞浸润，另可见有大量嗜酸性白细胞，某些区域浸润的炎性细胞甚至可以其为主。

1.红色硬结 术后几天至数周后，伤口附近出现小的红肿硬结，以后形成灰红色的炎症浸润区，中央部呈紫色。

2.紫红色坏疽 紫色区剧烈疼痛伴压痛，是本病的局部特征性表现，硬结逐渐坏死形成溃疡，周围有潜行性皮缘，溃疡周围组织呈紫红色坏疽，有浆液性分泌物。

3.皮肤坏死圈 溃疡缓慢增大，周围出现皮肤坏死圈，在皮肤坏死圈外，皮肤呈现紫色，再外为红晕圈，其有散在的卫星状小溃疡和多个窦道，触痛，此特异性皮损称为“Meleney溃疡”。

4.全身症状轻微。

1.外周血象

(1)白细胞计数升高。

(2)白细胞分类计数升高。

2.细菌学检查

(1)涂片检查：取皮缘周围的分泌物或浆液进行革兰氏染色，有利于鉴别细菌种类。

(2)细菌培养和药敏性试验：取病灶分泌物或浆液进行培养，并进行药物敏感性试验，对临床诊断和治疗有指导作用。

X线摄片：局部软组织中有气影，有助于与棱形杆菌感染的鉴别。

1.手术史 近期有缝合的污染的腹部或胸部手术。

2.局部特征性表现 伤口剧痛伴“Meleney溃疡”。

3.细菌学检查 特别是注意厌氧菌的培养，对确定诊断有指导。

1.皮肤炭疽病 病原菌为炭疽杆菌，感染皮肤初起为奇痒的红斑疹，后出现水泡，病变中央暗紫色，充满血和脓液，破溃后形成溃疡，结黑色干痂，多有较严重的全身症状，引流淋巴结肿大，常可并发严重的败血症，数日内可死亡。

2.气性坏疽 致病菌主要为产气荚膜杆菌，一般有明显的创伤史，病情进展迅速，以肌肉坏死为主，也可有皮肤的坏死，感染灶周围有“捻发音”，X线片可见到软组织中的气影。

3.坏死性筋膜炎 亦是多种病原菌的混合性感染，但感染主要侵犯筋膜，除非原发病累及肌肉，一般少有肌肉坏死，此病全身中毒症状出现早，症状重。

4.蜂窝织炎 为化脓性细菌引起的皮下软组织感染，表面皮肤由于供血中断而坏死，而少有深部肌肉组织坏死，经充分引流，应用抗生素后感染常容易控制。

本病为多菌性混合感染，病原菌间有强烈的协同作用，故在治疗上有较大的难度。

1.广泛切除坏死组织 除溃疡病灶的坏死组织外，周围病变组织亦需切除。若创面较大可逐日换药，待肉芽新鲜后再进行植皮。

2.选用有效抗生素 因致病菌的多样性及复杂性，本病的治疗较为复杂，宜根据细菌培养和药敏试验结果选择和调整抗生素。结果报告前，可选用青霉素类抗生素。有报道亚胺培南/西司他丁钠(泰能)对本病治疗有显著疗效。泰能具有强力抑制细菌胞壁合成的能力，对大部分革兰阳性和革兰阴性的需氧菌和厌氧菌有杀灭作用。

3.氧化锌油膏外涂 在溃疡外围可涂以氧化锌油膏，以保护周围健康皮肤。

4.支持治疗 给予高蛋白、高维生素饮食，配合静脉给予多种复合氨基酸、新鲜血、蛋白等。采用中医“扶正祛邪，托里生肌，清理湿热”治疗，用黄芪、西洋参补气，改善全身情况和肢体循环。改善肢体血液循环可用山莨菪碱等。

5.接触隔离 对换药敷料、分泌物等须集中灭菌处理。医务人员操作前后必须严格洗手，防止交叉感染。

细菌协同性坏疽主要侵袭皮下软组织，且病程发展较缓，积极进行综合治疗，对机体功能无重大影响。

污染的缝合伤口应尽量做好术中清洗清创；术后预防性使用抗生素，加强病人的全身营养，提高抗感染能力。加强术后的伤口观察及时处理局部感染。