毛霉病

(一)病原菌：毛霉病大多数系由接合菌亚门-接合菌纲-毛霉目-毛霉科中的毛霉属、犁头 霉属、根霉属和根毛霉属等的某些菌种所引起。主要特征为有性繁殖产生接合孢子，无性繁 殖形成孢子囊。特点为：①菌丝较粗大，不分隔或极少分隔；②菌丝壁较厚，侧枝与母枝成 直角；③好侵犯血管，易在腔内形成血栓，引起局部组织坏死。近年国内报道鉴定到种的有 7例，分别为Mucor lusitanicus、总状毛霉、少根根霉、多变根毛霉、微 小根毛霉五种［1］。它们之间可从形态学方面加以鉴别。

(二)发病诱因：健康人免疫功能正常时不易患此病，但有下列情况时：糖尿病酸中毒、营养不良、大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、艾滋病等，或长期使用抗生素、皮质类固醇激素和免 疫抑制剂等，以及血液透析、静脉吸毒者则有可能发病。

(一)感染途径：毛霉菌侵入人体的途径有呼吸道、消化道、皮肤以及新生儿的脐部。国外文 献以呼吸道为主，鼻、脑型和肺部感染约占1/3～2/3［2］，国内 则以消化道(胃毛霉病)为最多约占2/3［3］，此差异可能与该类型患者一般情况好 、病程较长、病死率低、确诊率高有关。

(二)作用机理：首先毛霉菌孢子从外界被动到达靶器官后，以腐物寄生形式存在而未侵入组 织，但可引起周围组织炎症、坏死。其次真菌侵入组织后出芽形成菌丝，因其有侵血管特性 ，故在动脉内膜下层繁殖，引起动脉血栓和梗塞，使组织发生干性坏死。坏死组织缺氧呈酸 性，为毛霉菌生长提供适宜的环境，使病变发生恶性循环，沿动脉血栓的方向发展。此外， 国外有报道毛霉病可见于用络合剂去铁胺(deferoxamine)者，其解释为毛霉菌生长过程中 需要铁，而机体血清或粘膜表面可供其利用的铁很低。霉菌本身分泌携铁物质，它扣留铁并 引渡给霉菌促进其生长。而铁络合剂正好与其中一种携铁物质成分相符［4］ 。

(一)鼻脑毛霉病：本型患者多有糖尿病史，发病率占毛霉病的20%～40%。早期症状与慢性 鼻炎、鼻窦炎症状极为相似，如鼻塞、头痛等。病情进一步发展，鼻腔可有暗红血性分泌物 流出，鼻腔、鼻窦内可形成坏死性肉芽肿。病菌侵犯眼部可引起眼睑水肿、眼肌瘫痪、眼球 突出、瞳孔固定、视力下降以至失明。病菌一旦侵入颅内可迅速出现脑膜炎、脑炎等相应症 状，颅神经往往受累，特别是Ⅴ、Ⅶ颅神经功能障碍。可出现面部疼痛、瘫痪等症状，随着 病情进展，病原菌侵入较大的脑血管，引起栓塞和坏死，晚期患者可出现颅内高压及脑疝， 多数导致死亡。个别机体免疫功能低下的患者，病菌可经血扩散到肺或侵及骨髓，而出现该 部位症状［5］。

(二)肺毛霉病：是毛霉菌自呼吸道侵入肺所致，个别也有因吸入鼻脑毛霉菌的分泌物继发引起。本病发生的基础主要是难以控制或持续存在的基础疾病，如：白血病、糖尿病等，长期 应用抗肿瘤药物、皮质类固醇激素、免疫抑制剂、大量抗生素也可诱发。最常见表现是持续 发热和迅速进行性肺部浸润。大多表现为非特异性支气管肺炎样症状，当霉菌侵入肺大小动 脉产生血栓和坏死时，临床上有胸痛、咯血痰和大咯血。肺部X线征象形态不一，可呈结节 状、空洞、多数小斑片，也可为一般肺炎样改变，伴胸膜反应、胸腔积液等。本型多同时合 并其他脏器毛霉感染，故其病程短，发展快，死亡率高(80%～90%)。而国内报道迄今约30 例，只1例存活，病原菌为微小根毛霉［6］。

(三)消化道毛霉病：首例胃毛霉病由Marchand于1910年报道。本型病变可累及食管、胃、十 二指肠、结肠等，并可扩展到肝、脾和胰腺，甚至产生腹膜炎。但以胃、十二指肠毛霉病为 最 多，约占该型的95%以上，慢性消化道溃疡是重要基础疾病，共统计国内报告119例，只有1 例是结肠毛霉病，其余均为胃、十二指肠毛霉病。男女比例为10∶1，年龄21～70岁，病程4 个 月至30年，最常见症状是上腹疼痛，可伴恶心、呕吐等症状。继发于溃疡者，其腹痛规律、 程度、频率均发生改变，按溃疡治疗效果不佳。胃镜检查可见巨大溃疡直径在3cm～5cm之间 ，表面覆以厚层污苔。钡餐显示巨大溃疡龛影，胃蠕动差，与胃癌鉴别十分困难，故胃毛霉 病术前确诊率很低［3］。

(四)皮肤毛霉病：1929年，由Sutherland-Campdell首例报道原发性皮肤毛霉病。是原发于 皮肤和皮下组织的毛霉病，常由外伤、手术等引起，损害形态多样，如：红斑、丘疹、斑块 、脓疱、溃疡、坏死等。病程较长(2个月～24年)，一般不经血播散，预后较好。国内资料 病原菌为少根根霉2例、总状毛霉1例、多变根毛霉1例、Mucor lusitanicus 1例［1］。继发性感染多来自鼻、脑、肺或其他部位毛霉的 播散，开始皮损为痛或不痛红斑、结节，逐渐扩大，以后中央出现溃疡、焦痂和干性坏死， 周边呈灰白色，最外围是水肿性红斑，并逐渐向外扩展。病程短，预后差。

(五)新生儿毛霉病：视感染部位而不同，侵犯肠道可有呕吐、腹胀、血便等。若脑、肺、肝 等受侵则出现反应差、呼吸困难、黄疸等相应部位非特异症状。统计国内文献15例，男10例 ，女5例，日龄为1～21天，单纯消化道感染(毛霉性肠坏死)3例，术后恢复良好。其余12例 均为多个脏器混合感染(脑、肺、肝、脾、肾等及霉菌性败血症)，全部死亡。其中4例有脐 炎史者，均发生大片肝坏死，故认为毛霉可由脐部创面而致肝坏死，此乃新生儿毛霉病一 特点。因其常多个脏器受累，临床无特异症状，难与其他严重感染性疾病区别，病死率极高 ［7］。

(六)其他：毛霉还可侵犯肾和子宫，国内报道有3例毛霉性肾炎和4例毛霉性子宫内膜炎。

对患有糖尿病、白血病等基础疾病，或存在长期使用抗生素、皮质类固醇激素等诱发因素者 ，如出现鼻、副鼻窦、脑、眼、肺等病变症状，特别是有血栓栓塞迹象(如皮肤坏死和鼻腔 脓血涕均呈黑焦痂、便血、尿血、咯血、黑色痰液等)应高度警惕本病，立即做涂片直接镜 检、真菌培养和组织病理查找病原体。若在病变组织中多次镜检和培养出形态特征符合毛霉 菌丝特点的真菌并得到病理证实才能确诊。咽喉部分泌物培养阳性有助于鉴别菌属却不能 作为确诊依据，因为这些部位正常可有毛霉寄生。血培养阳性有助于诊断。近年来将CT、 磁共振、细针吸取等技术应用于诊断系统性或鼻脑型毛霉病，并用间接酶联吸附试验作病原 学检测，这方面尚需积累经验。

该病的预后与基础疾病、毛霉病类型及是否得到早期诊断和治疗有关。

实验室检查：

真菌直接镜检及培养：标本来自上鼻甲刮片、鼻窦吸出物、肺泡冲洗液痰液及活检标本等。多次检查均为同一型毛霉菌，有诊断价值。直接镜检典型菌丝可分支，呈直角孢囊梗直接由菌丝长出。

其它辅助检查：

毛霉病可侵犯全身各脏器多以动脉栓塞组织缺血、梗死及缺血为主要病变。于受侵血管壁或梗死组织处活检，用嗜银染色法可见粗短不一，少数分隔，分支成直角的菌丝。组织病理表现为真皮网状层肉芽肿性炎症其中有宽而无隔的透明菌丝少见侵入血管。

糖尿病，胃肠坏死，穿孔，皮肤型还可伴发甲沟炎。

一旦确诊，应及时治疗。目前尚无特效药物。常用药物为碘化钾、两性霉素B(每天1mg/kg静脉滴注，为减少肾脏合并症，一般总量不应超过3～4g)氟胞嘧啶(其与两性霉素B有协同治疗作用)、氟康唑(200～400mg/d，口服或静滴)、脂质体两性霉素B等但效果不能肯定。必要时可考虑切除患部。