正常眼压性青光眼

正常眼压性青光眼又称正常低眼压性青光眼。是具有典型的青光眼性视乳头损害和视野缺损，房角开放，而眼压始终在统计学正常范围内的一种青光眼。多无自觉症状。多见于40岁以上者，女性多于男性，单眼或双眼发病。本病的致病因素复杂，目前尚不瞭解其确切病因，可能是由于视乳头的组织结构差异，对眼压或缺血特别敏感而容易造成视乳头损害及相应的视野缺损。本病目前尚无根治方法，但可用药物或手术治疗控制或减缓病情发展。

发病原因

与遗传因素、血管疾患以及局部解剖因素等有关。

发病机制

正常群体中眼压的统计学显示眼压水平并非标准正态分布，而呈轻微左偏态，年龄大于40岁的人群中尤其如此。眼压正常与否不再单纯依据一般群体统计学正常范围的含义，需要重视“个体耐受眼压”。因此，对于任一患者，正常眼压规定为不超过正常群体眼压统计学的上限界值，具有很强的人为性。进而，同时考虑到正常范围的跨度为10～21mmHg(上限是下限的2倍)，采用其上限衡量所有患者的眼压正常与否，显然是有失于偏颇的。

正常眼压性青光眼使“眼压升高与视神经损害间因果关系”的传统理论受到挑战，从而被视为血管或缺血学说的支持者，但缺血学说自身在病理生理学上对视神经的特征性损害也不能给出合理的解释，或许血管性病变的作用仅仅在于降低了视神经对压力性损害的抵抗能力。近年的基础研究表明，视神经损害的病理改变实质上为视网膜节细胞凋亡。而临床研究表明，正常眼压性青光眼中视神经损害也是眼压依赖性的。分析迄今的多种研究成果认为：视盘筛板的组织学差异及其发育性缺陷和退行性改变及其与眼压间关系的失衡可能是正常眼压性青光眼视神经损害发生的起始因素。即：筛板上下两区域结构薄弱以致不能承受正常水平的眼压，导致此处发生轴浆传输阻滞，进而引起脑源性神经营养因子剥夺，结果启动上下弓形区内节细胞的凋亡。在眼底的解剖形态学上呈现为上下弓形区内神经纤维层缺损以及视盘上下盘沿的缩窄和视杯纵向的扩大加深，而在功能上呈现为相应部位和形态的视野缺损。

关于正常眼压性青光眼的致病基因，2002年发现了视神经病变诱导蛋白基因(optineurin，OPTN)，基因位点为10p13。此外1998年发现的GLCIE，属于眼压正常的原发性开角型青光眼，基因位点为10p14～p15。

1.病史

正常眼压青光眼的发病隐蔽，早期绝大多数无明显自觉症状，如眼酸，眼胀，眼痛，用眼容易疲劳等，患者常常由于其他原因就诊，晚期当视野严重缺损时，患者可主诉视力下降或视力障碍，由于这些患者眼压正常，而且在不伴有其他眼病时，中心视力常较好，因此若不能对视盘，视杯，视网膜神经纤维层及视野进行详细检查及密切随访观察则极易漏诊，不少患者是因其他眼病就医而进行常规眼底检查时或例行健康体检时被发现的。

部分NPG患者有近视性屈光不正，低血压及其他全身性血管疾患，如：偏头疼，糖尿病等，少数患者有血流动力学危象，如休克，心肌梗死，大出血等造成的急性低血压史，但是也有许多患者无上述病史，NPG患者的家族史研究较困难，但仍有许多研究报告了NPG患者具有较强的家族遗传倾向，常有同一家族多例NPG和HPG患者，提示二者间存在某种尚不明了的关系。

2.体征

主要集中在下列4个方面：

（1）眼压正常眼压性青光眼的眼压虽然处于正常范围，但具体水平不一，临床上不同患者中眼压水平既有接近正常范围上界者，也有接近下界者，平均处于16mmHg附近，恰是正常群体眼压范围的均值，国外文献报道大多数患者的眼压接近上界，从生理学上看，眼压是否正常，除绝对值外，还体现在昼夜曲线的波动幅度和双眼对称性等方面，但迄今主要着重其最高值，关于眼压峰值，多数认为出现于夜间，原因在于睡眠状态的体位致使巩膜上静脉压升高，至于后2项指标，从有限的临床资料上看，患者昼夜眼压的分布双眼对称，波动形态呈单峰式曲线，最高值与最低值相差约4mmHg，正常眼压性青光眼中眼压的各种表现与一般人群正常眼压的生理状态完全一致，在疾病过程中保持正常和稳定。

（2）眼底改变眼底改变作为结构性改变，包括视盘改变和RNFL改变2个方面，正常眼压性青光眼相对于HPG，眼底改变有无异同，各家研究结果不一，正常眼压性青光眼中视盘损害更多地表现为盘沿缩窄和切迹以及旁视盘脉络膜视网膜萎缩（PPCA）和盘沿出血，从临床上看，盘沿出血在正常眼压性青光眼视盘损害中相对常见，有时是最早可见的一个体征，可以反复出现，多见于视盘的颞下或颞上盘沿区域，呈条片或火焰状，骑跨于盘缘上，出血及其反复提示视神经组织损害的发生或进展，某些研究根据视盘表现将正常眼压性青光眼分为2种情况：①老年硬化型主要见于伴有血管疾病的老年患者，盘沿呈苍白浅斜坡状。②局灶缺血型盘沿有局灶性深切迹，位于上极或下极。

（3）视野损害视野损害属于功能性损害，正常眼压性青光眼与HPG间视野损害在部位和形态上有无不同，迄今也无一致意见，正常眼压性青光眼相对于HPG，早期视野缺损多呈局灶性，程度更致密，边界更陡峭，部位更靠近甚至侵入中心固视区。

（4）房角对于正常眼压性青光眼，房角无疑是开放的，从房水循环的病理生理学上分析，如果房角关闭作为原因预先存在，则不可能还有作为结果的“眼压正常”，应注意房角开放在解剖上存在既可以“宽”，也可以“窄”的2种情况。

具有后天获得性的类似于POAG的视盘改变，视网膜神经纤维层损害及视野损害，治疗前24小时眼压测量均≤21mmHg（2.79kPa），房角开放，排除了造成视神经损害，视野缺损和暂时性眼压降低的其他眼部或全身原因即可确立诊断。

免疫学异常：NPG患者的免疫相关疾病发生率较高，如：甲状腺功能低下，关节炎或雷诺病等，有人发现NPG患者异常补体因子较高，但也有一些学者的研究未能证实自家免疫性疾病与青光眼有关。

1.眼底荧光血管造影

眼底荧光血管造影（FFA）显示大部分NPG患者都有视杯的充盈缺损，并且多呈节段性弱荧光，说明存在视盘缺血，阶段性荧光充盈缺损的部位常出现相应的盘沿切迹及视网膜神经纤维层缺损的部位，且视盘的充盈缺损出现在视野损害之前。

2.眼血流检查

早期有学者报告NPG患者的眼动脉压，眼动脉舒张压低于可疑青光眼患者，也有报道说NPG的舒张期灌注压可能偏低，后来认为NPG患者的眼动脉压和灌注压与正常人并无明显差别，且灌注压易受血压影响，而根据眼动脉搏动振幅和动脉血流测出的睫状脉络膜血管的阻力更能反映血液供应的情况，有研究表明NPG患者的眼脉搏振幅低于正常眼，其睫状脉络膜血管网阻力高于正常人2～3倍，由于阻力增加而使血流减少，也有学者报告NPG患者的眼脉搏振幅与正常人没有不同，目前关于NPG患者的眼血流情况尚无较一致的意见，各家报道结果也不很一致，但多数研究认为NPG患者的眼血流量可能较正常人减少。

3.激发试验

NPG患者的激发试验有皮质激素升压试验和饮水试验及冷刺激激发视野检查，冷刺激激发试验为比较患者正常情况下的视野与一只手或脚放入4℃冷水中10分钟后的视野，平均缺损下降10%为阳性，约25%的NPG患者有阳性反应，因为此试验可检测血管的紧张性，因此可能有助于判别NPG患者使用血管扩张药是否有效。

4.其他眼部特点

NPG患者的近视特别是高度近视的患病率高于正常人及原发性开角型青光眼患者，且眼球后段较正常人大，较长的眼轴易使眼球壁硬度偏低，且倾向于有较大的杯盘比值，对青光眼损害的易感性也较大，高度近视患者由于眼球扩大，视盘被不规则地牵拉，延伸，导致视盘形态异常，扩大并发生倾斜，牵拉作用降低了筛板对眼压损伤的耐受阈值，使介于或接近生理值的眼压足以引发视盘及视网膜神经纤维损害。

5.全身情况

（1）血压NPG患者的视神经损害是否与血压异常有关，目前尚无定论，NPG患者中低血压特别是低舒张压或正常血压的人较其他类型的青光眼患者多见，NPG患者中有急性低血压病史或血流动力学危象的发生率比NPG对照组高。

（2）血管疾患人们普遍认为NPG与血管疾患有关，NPG患者的心脑血管疾病发生率明显高于正常人，颈动脉疾患（狭窄或钙化）与NPG关系密切，通过测量颈动脉与眼动脉血流证实眼血流下降与视神经损害有关，但两者间的关系尚未十分明了。

（3）血液流变学有研究表明NPG患者的全血黏稠度，血浆黏度及血细胞比容高于正常人，凝血及纤溶系统异常的发生率也较高，血液呈高凝状态。

1、具有典型的原发性开角青光眼性视乳头损害和视野缺损；

2、未经治疗的基础眼压包括昼夜眼压值在统计学正常范围内；

3、前房角开放；

4、排除其他原因如颅内疾患、颈内动脉硬化、急性大失血等所致的视乳头凹陷扩大和视野缺损。

1.降低眼压

虽然多数NTG患者病变呈进行性发展，但有部分病人的病变可较长期稳定，有人提出对病情较为稳定的患者可定期每半年至一年观察一次，如病情有所发展再考虑用药，由于青光眼用药时间较长，有时可能需要终身用药，这样可减少用药时间过长及药物副作用所造成的不良后果。也有人认为，眼压是导致病变发展的主要危险因素，降低眼压可保护视神经，在不加治疗的情况下，由于各种各样的原因，病人对随访的依从性降低，一旦失去随访，其后果不堪设想。此外尚有一些不可预测的因素，即这种稳定能维持多久，在甚麽时候发展，发展速度如何，在治疗后的稳定是自然稳定还是药物所为，在这些未知因素没有弄清以前，积极治疗较为稳妥，在治疗过程中亦应定期随访，并根据情况调整药物种类及剂量，在药物治疗无效时再考虑手术。对那些具有血管方面危险因素的患者，如高血压、低血压、糖尿病、血液流变学异常、血管痉挛及老年NTG患者，更应及时治疗。虽然药物治疗效果不能尽如人意，但除此之外目前尚无更佳选择。

（1）药物治疗目前用药物降低NTG眼压的效果不太理想,在正常范围内的眼压，即使使用最大耐受量的药物，亦很难使平均眼压降低30%，常规用药只能使眼压降低2.5mmHg,最多可使44%的NTG患者眼压降低20%，因而不能有效阻止病情发展，此外，常用的β-受体阻滞剂如噻吗心安、贝他根等，主要通过抑制房水产生而降低眼压，除了可能降低血压、减慢心率、诱发哮喘等副作用外，还可能减少眼部血流，长期使用的安全性值得考虑，β1-受体阻滞剂如贝特殊（盐酸倍他洛尔），对心肺功能影响较小，可增加眼部血流及神经保护，相对较为安全。目前认为部分前列腺素制剂如适利达（拉坦前列腺素）、苏为坦（曲伏前列腺素）等具有较好的降眼压效果，通过增加葡萄膜巩膜通道的房水排出而降低眼压，对房水产生及房水动力学影响很小，每天滴用一次，可提高用药的依从性，局部副作用主要是刺激症状、结膜充血、虹膜色素加深、睫毛变黑变长，少数人可有黄斑囊样水肿及过敏反应等，大多不影响治疗效果，全身副作用较少，如增加上呼吸道感染、胸痛、关节痛等，使用相对较为安全，有报告称滴药一天后眼压可降低21%，POAG及高眼压症可降低30%，有研究指出，适利达和噻吗心安有协同作用，0.5%噻吗心安每天滴药两次，0.005%适利达每天滴药一次可使眼压降低30%。

（2）手术治疗在药物治疗不能控制病情发展的情况下应考虑手术治疗。①氩激光小成型术可有效降低眼压约4mmHg,,也有报告称可将眼压降至12mmHg,但要求严格掌握激光能量、光斑大小、数目及位置，缺点是术后短期内可有眼压急剧升高，远期（2～3年）效果不够稳定。②滤过性手术如小梁切除术等，在药物治疗及激光治疗不能阻止病情发展时应予以考虑，可有效降低眼压30%，就目前的技术发展水平，手术成功率已有较大提高，能有效防止视神经损害，需知任何手术均有一定风险，滤过性手术也不例外，如术后瘢痕粘连，滤过泡菲薄，滤泡破裂，眼内感染，由于手术不能准确定量，少数病人术后可能出现低眼压（眼压低于8mmHg），低眼压在短期内（5个月内）尚可代偿，如眼压低于6mmHg,时间较长，可使眼内静脉扩张，组织水肿，黄斑水肿，脉络膜视网膜脱离，眼内正常营养代谢障碍，也可使角巩膜塌陷，视力下降，对术前眼压偏低的患者应慎重考虑。虽然术后并发症发生率较低，也有补救措施，但在一定程度上会影响手术效果。

2.其他辅助治疗

对于正常眼压性青光眼尤其中晚期患者在眼压降到可以接受的水平的情况下，应注意相关危险因素的内科治疗，同时考虑给予营养神经和改善血流的药物。钙通道阻滞药（尼莫地平等）可以改善视神经的功能和血流，已有研究表明全身钙通道阻滞药治疗后患者对比敏感度改善或视野损害进展得到缓解。但也有研究未能证实上述作用，况且全身应用钙通道阻滞药对患者血压有副作用，且发生率较高。有鉴于此，钙通道阻滞药应留待虽经局部药物和手术但患者病情依然恶化的时候再予使用。另外选择性β1阻滞药—贝特舒不仅对降低眼压有一定作用而且能够改善视神经血流，进而保护视野，相对于全身钙通道阻滞药治疗有更大的安全性，必要时可以选用。