隐斜

发病原因

引起隐斜的病因机制目前还不完全清楚，从病因方面来看眼外肌的不平衡引起的隐斜可分为3个方面：

①眼的局部解剖不正常以至于眼球运动被结构因素所阻止(静态性隐斜)；

②由于屈光异常引起调节与集合不平衡(动态性隐斜)；

③眼外肌的协调由于虚弱、过度兴奋或神经肌肉功能的失调而被打乱(神经性隐斜)。

发病机制

1、静态性隐斜

静态性隐斜(static heterophoria)或称为解剖性隐斜(anatomic heterophoria)。眼球和它的附属器官之间的局部解剖关系在决定眼球位置及其自由运动是首要的。只有在这些因素相对正常和接近对称的情况下两只眼才能保持双眼正位或完全一致地运动。由于这样的完全对称很少见，所以很明显这是隐斜的基本原因。常见的解剖因素包括：眼眶的不对称、眶壁或头骨形状的异常，或眼球形状的异常(如高度近视眼)和眼球容量异常或眶内容物的肿胀或眼球的移位，以至于眼球的自由运动被抑制，但是最常见的是肌肉的异常，包括明显的长度、走行、体积和巩膜的附着点的改变，内直肌附着点较靠前、外直肌附着点较靠后，易产生内隐斜;内直肌较弱或附着点较靠后、外直肌较强或附着点较靠前，易产生外隐斜；上下直肌或上下斜肌的解剖异常或附着点异常是引起上隐斜的一种原因，这些和其他很小的变化不会引起显斜视。随年龄增大，协调的能力减弱加上器官功能的改变和肌肉、韧带的伸缩性缺乏，双眼的不平衡就会产生并扩大。肌肉本身的疾病和功能的衰退也必须包括进去。最后，黄斑位置的异常引起的异常Alpha角会给双眼视轴的联合造成困难。这些结构因素引起的隐斜可以是共同性或非共同性的，在不同注视方向双眼的不平衡可以是不对称的。

2、动态性隐斜

动态性隐斜(kinetic heterophoria)，也称为调节性隐斜(accommodational hetemphoria)。是由于调节与辐辏的不协调所致的隐斜。大多数的眼外肌不平衡都是由于调节与辐辏的协调功能失常所致，通常情况下调节和集合的关系(AC/A比率)是相对固定的，假如比率不正常，每屈光度调节引起的集合过小或过多；没有矫正的屈光不正也可以打破AC/A比率的平衡，因为为了在一定特殊距离看清物体需要改变调节，集合也因此而改变；有时异常的AC/A比率和未矫正的屈光不正可以同时存在。调节与集合的不协调会促进动态性隐斜的发展。当患者不能充分地控制隐斜时，为了获得清晰双眼单眼视，运动性融合反射就会代偿异常的AC/A比率，以至于知觉性融合持续处于不同程度的困难境地，这势必导致其过度使用。

因此，当解剖性或神经支配性因素不起作用时，在没有矫正的中度远视眼患者，在正视眼从事过多近距离工作，或在获得性老视，由于需要增加调节，就会有发展成内隐斜的趋势，先天性近视则由于看近经常要过度集合，也有发展为内隐斜的可能。反之，先天性散光或后天性近视因为不需要调节，发展的老化眼不需要集合，混合性散光或高度散光既不需要调节也不需要集合，这些情况可发生外隐斜。因此，在做隐斜检查时，凡有屈光不正者应戴矫正眼镜检查，如为新戴镜应在戴镜4周适应后再进行检查，方可得出准确结果。

3、神经源性隐斜

由于眼外肌的神经支配异常所致的隐斜称为神经源性隐斜(neurogenic heterophoria)。这包括很多因素：眼肌轻瘫或痉挛状况影响核下神经元，异常或不规则的刺激低级的协调区域，扰乱连接眼球运动器官的本体感受器，或高级中枢的不协调。所有这些引起麻痹性或痉挛性斜视的情况对眼球运动的影响很小，在为了保持双眼注视时融合运动可以控制使偏斜变为潜在性。

隐斜的病因及发病机制较为复杂，一种隐斜可以是多种因素所致，静态、动态因素可同时存在，神经因素有时也存在。因此隐斜常是水平、垂直隐斜同时存在，有时也同时存在旋转隐斜，但临床上症状大都相似，因此应详细检查，明确诊断和采用适当的治疗措施。

(1)核下性隐斜

由于下级神经元受累时产生单条眼外肌功能失常所致的隐斜，常为非共同性隐斜。此种隐斜多为暂时性，若眼外肌功能完全恢复则隐斜可消失，但是功能的恢复常不完全或出现一些变化，包括肌肉和韧带的挛缩或延伸，并且导致永久性的偏斜，最后大多数转变为共同性显斜。值得注意的是眼球的运动只需要任何肌肉的一点力量，偏斜多不是由于单条肌肉功能的减弱，而是神经肌肉协调功能分配不均衡所致，此外，完全性的共同性隐斜少见，即使有也是逐渐转变的。

(2)核上性隐斜

由于上级神经元病变所致的隐斜，多为共同性隐斜，可累及同向运动或异向运动，如果程度轻微则表现为隐斜。

此外，隐斜产生的原因与融合功能的强弱关系密切：运动性融合与知觉性融合都与隐斜有关。如果融合功能发育完善，融合范围较大，即使有偏斜，也可以被融合功能所控制而不显斜视；反之，如果融合功能发育不健全，轻度的平衡失调即促使融合发生困难，双眼单视不稳定而出现视力疲劳症状；当融合功能严重地缺乏，任何偏斜倾向都会立即变为显斜视。当由于单眼失明引起的融合缺乏时在不同的年龄会出现不同的偏斜。当然有一定的个体差异。通常情况下，在出生或出生后不久一眼盲会出现外斜视；在婴儿或早期儿童时期一眼盲会出现内斜视；若在儿童和中年之间一眼盲起初会出现内或外斜视，但常常在几年之内双眼保持正位并且最终为外斜视;若在中年出现一眼盲绝大多数会不可避免地出现外斜视。这种差异很大程度上是由于融合反射情况不同引起的。在出生时融合缺乏使眼球处于生理休息位(外展)，在儿童时期一眼失明后，由于建立起来的丰富的融合反射决定失明眼处于内转位，这是由于本能需要在集合过程中双眼相互影响而不管失明的眼。而且随年龄增长融合反射的逐渐减弱，尤其是患老视后使用集合减少使眼位利于外展。

由隐斜引起的临床症状绝大部分来自于大脑持续紧张以保持由于不完美的双眼固视引起的视觉干扰。这些组成眼疲劳(eye-strain)的主要症状，von Graefe和Donders把这种疲劳称为肌性眼疲劳(muscular asthenopia)。主要的症状是：头痛、畏光、近视力下降，有时远视力也下降；偶然情况下，当融合功能下降，偏斜变为显性，复视就会出现同时伴随明显的间歇性斜视。大多数症状在闭上一眼后解除。周期性地闭上一眼或另一眼的试验是一个良好的检查方法，它可用来确认症状是否由隐斜而引起的，但是由其他原因引起的视疲劳如物像不等也可以用闭上一眼的方法解除。

除了视功能不全外，隐斜还和其他许多活动有关。很明显，当隐斜在视近时很明显，患者阅读、精细作业等近距离工作都变得很困难;当视远隐斜明显时就会影响需要快速反应的活动，如球类运动等。通常情况下，内隐斜影响视近，外隐斜影响视远，但不常是这样。当内隐斜是由分开不足引起的，视远将格外地受到影响，视近时内隐斜减弱，这常与低AC/A比率有关，当内隐斜是由于集合过剩、高AC/A比率引起的，视近将会受到影响；同样，当外隐斜由于集合过弱、低AC/A比率引起，则影响视近，当外隐斜由于分开过剩、高AC/A比率引起，则影响视远，视近时外隐斜减弱。

隐斜症状的主要特征是：一是尽管大多数人有隐斜，但是有临床症状的人很少。通常情况下，水平性隐斜少部分引起痛苦，尽管有时很痛苦；垂直性隐斜大部分引起痛苦；旋转性隐斜则全部引起痛苦。不同个体有不同的反应，有人可代偿，而另一些人则在1△或更小的偏斜时可能引起注视困难。但在后一种情况，要注意区分其他因素引起的视觉疲劳，如屈光异常、物像不等等。除了这些因素，假如不明显的隐斜引起强烈的功能性症状，它的病因通常是身体的衰弱或心理因素，而不是眼性。隐斜的第2个特征是症状的多样性。症状不仅来自眼外肌的失衡程度，而且来自克服失衡所需的融合力量。不仅不同个体之间症状不同，而且同一个体在不同时间的症状也不同。工作疲劳、学习紧张、身体虚弱、精神异常等都可引起并加重隐斜，从而引起症状。

通常情况下，隐斜症状的出现或加重不太依靠于偏斜的程度，而依赖于下列4个条件：

①偏斜的力量，假如融合性转位适合并稳定，症状就不会出现；

②病人的职业，从事精细作业的个体容易出现症状；

③患者的身体状况；

④患者的心理素质，在身心调整好的个体，他生活在身体和心理适应范围内，他就不会出现隐斜的症状。当然这不是说眼科治疗不重要。

检查方法

(1)遮盖-去遮盖试验：单眼遮盖-去遮盖试验(cover-uncover test)可诊查在双眼睁开时被融合机制所控制的偏斜。不过，如果存在隐斜，遮盖一眼就打破融合，被盖眼就发生偏斜。充分遮盖一眼后迅速移去盖片，检查者可判定被盖眼在盖片后是否已发生偏斜并在去除遮盖时形成一个融合运动。有时，无论遮盖何眼隐斜即变为显斜。因此在遮盖-去遮盖试验后应重复遮盖试验。遮盖一眼后，隐斜很容易转变为显斜是融合力弱和融合力经常不足的特征，这个检查具有重要的临床意义。前提：检查时，病人必须具备注视目标的能力。

优点：操作简单，结果客观可靠。缺点：小的隐斜可能被忽略，但可用Maddox杆法测出。遮盖法是粗略的，只被用于筛选。必须对双眼进行遮盖-去遮盖试验。检查时应同时作6m和33cm注视检查。为了完全打破双眼联系，遮盖-去遮盖必须重复数次，另一方面，必须遮盖足够长时间，至少2s，以便达到完全阻断双眼反射，否则不易检查准确。

(2)三棱镜加遮盖法：此法是一种客观定量检查法。先用交替遮盖法查出眼位偏斜的方向，如为内隐斜则在被遮盖的眼前先放1个底向外的三棱镜，如为外隐斜则将三棱镜底向内，上隐斜底向下放置。移去遮盖时，如果被遮盖眼仍然转动，则加大三棱镜度数，直到该眼停止转动为止。所用的三棱镜度数即隐斜度数。同时有垂直或水平偏斜者，先矫正水平位，后矫正垂直位隐斜。

(3)Maddox杆法：此法是一种定性检查法。它是使两眼物像形状不同来消除融合。Maddox杆是有数个并排的柱透镜(玻璃棒)安装在一个镜片框内的一种特殊检查镜片，可以安放在试镜架上。根据柱镜的屈光原理，通过Maddox杆可将一灯光折射成为一条状光线，光线的方向与玻璃棒排列位置垂直。方法是将Maddox杆的柱透镜分别以轴位垂直放置或轴位水平放置于患者一眼前的同时，让患者的双眼共同注视5m处或33cm处的光点，借以判断隐斜性质。测量水平隐斜时，将Maddox杆水平放于右眼前，让患者双眼同时注视一亮灯泡，如所见垂直光线与光点重合，则表示无隐斜，若偏到一边者则有隐斜，若右眼所见垂直光线位于左眼所见光点之左，形成交叉性复视，则为外隐斜，反之，垂直光线位于光点的右侧，形成同侧性复视，则为内隐斜。如将。Maddox杆垂直放于右眼前时，便可测出有无垂直隐斜，通过竖Maddox杆的眼，看灯泡成横线，如横线正好横过灯泡的中央，即无垂直隐斜，若右眼所见水平光线位于左眼所见光点之下，则为右眼上隐斜或左眼下隐斜；反之，若右眼所见水平光线位于左眼所见光点之上，则为右眼下隐斜或左眼上隐斜。

(4)Maddox杆加三棱镜法： Maddox杆加三棱镜法(Maddox rod and prism test)是一种主觉定量检查法。方法是一眼前置Maddox杆，另一眼前置三棱镜，如为内隐斜，三棱镜底向外，如为外隐斜则三棱镜底向内，如为上隐斜，另眼放置三棱镜时应当底向上，如为下隐斜，另眼戴三棱镜时应当底向下；在垂直隐斜若为同眼戴三棱镜(即Maddox杆和三棱镜同置于一眼前)时，三棱镜底的方向应当相反。同时注视5m或33cm处光源，依次增加三棱镜度数，直至条状光线与光点重合为止，此时所用的三棱镜度数即为隐斜度数。

(5)马氏固视差异计：马氏固视差异计(Maddox fixation disparity meter)是在应用马氏杆法检查后，如果要好几度棱镜作矫正的话，则代偿衰退性隐斜的存在可能性颇高，应再使用马氏固视差异计测量，进一步对代偿衰退性隐斜作出评估。马氏固视差异计可分为远用视力及近用视力两种，两种检查计都拥有中央注视图。用OXO作两眼同视公用。而在X上下各有一垂直线为单侧视觉所见，由偏光分隔法产生。患者因固视差异的存在。感到上下垂直线与X在位置上略有偏移。马氏的设计就是以两垂线在OXO上所偏移的位置来计算视轴偏移的程度。利用三棱镜使两单侧线回归OXO中央位置。此三棱镜的度数就是其固视差异值。

若固视差异值高：如内隐斜在8△～10△以上时，外隐斜15△以上时则视为代偿衰退性隐斜。所以，马氏固视差异计在检查代偿衰退性隐斜时相当有用。届时应意识到患者出现的视疲劳、视觉干扰症状绝不单纯是由屈光不正引起，在症状出现时，如遮盖一眼，即迫使患者作单眼视，症状会大为减轻，就更可证实这一点。

(6)红玻璃或Maddox杆加正切尺法： 红玻璃或Maddox杆加正切尺法(tangent scale test)也是一种主觉定量检查法。正切尺由一个“十”字木架制成，其上有大小两行数字，中央有一灯光，正切尺上的大字为5m距离检查用;小字可供1m距离检查用。检查时，患者立于正切尺前1m或5m距离处，一眼前置红玻璃镜片或Maddox杆片，让其两眼同时注视正切尺中央的亮灯，置红镜片或Maddox杆的眼所看之红灯或亮线偏离亮灯的距离(正切尺上有数字)即为隐斜的度数。根据红光斑或条状光线所在的位置，分别在正切尺的水平位或垂直部位直接查出隐斜度数。

(7)红绿镜片法：红绿镜片法(red-green test)是采用两眼分别戴红绿镜片并注视一般灯泡的方法，它是利用两眼物像颜色不同来消除融合。方法是一眼前戴红色镜片，另眼前戴绿色镜片，注视眼前5m外的光源，如两眼看到一红一绿，表示双眼分离现象，有隐斜存在。

(8)Worth四点试验法：此法亦是利用两眼物像颜色不同来消除融合的检查方法(见双眼视功能检查法)。

(9)Maddox翼检查法： Maddox翼检查法(maddox wing test)为测量近距离隐斜用，如有屈光不正应戴矫正眼镜进行检查。患者手持Maddox翼固定于眼前，通过Maddox翼接目部分之裂隙与翼片将两眼之视像分离，测定水平隐斜时上方之翼片将视野划分为两半，右眼所见为一手指(或剪头)，其尖端直指上方，左眼所见为一水平刻度，隐斜度可由箭头所指的度数直接读出。测定垂直隐斜时，两个垂直隔将两眼视野分开，右眼仅见一红色箭头，左眼见红色刻度，箭头所指的刻度即为垂直隐斜的度数。红色箭头也可在板上作一定移动以查出旋转隐斜，当箭头移至被检查者认为已与水平刻度下方板上的线平行时，则箭头所转的角度即为旋转隐斜度。

(10)隐斜计检查法：隐斜计又称Stevens肌力计(Stevens phorometer)，为一种较实用的眼肌功能检查仪器，可测量隐斜程度及各眼外肌的肌力。检查时需在暗室内进行，患者坐于隐斜计之后，将仪器调整至合适位置，令患者向前方注视5m远及注视33cm距离的光源分别进行检查，不戴Maddox杆的眼为固视眼，检查所得结果是表示两眼肌力不平衡的程度。如果怀疑隐斜是某一只眼的一条肌肉有肌力不足或轻度麻痹可行单眼肌力检查。检查时检查者可每隔1～2s在患者戴马氏杆的眼前用手晃动1次，使其间歇地看到垂直或水平光线，以防止产生融合，影响检查结果。

①检查两眼水平肌力过程中作内、外隐斜检查时，将马氏杆横放一眼前，使隐斜计左侧三棱镜的指针对至“0”位，检查者扭转左侧的小柄或下方的螺旋，使垂直光线正好通过灯光，此时可观察刻度。如仍为“0”，则为正位眼，表示两眼水平肌力为平衡状态。如指针在“0”位上方为内隐斜，在其下方为外隐斜，指针所指的数字即为隐斜的度数。

②检查两眼垂直肌力可查上隐斜，将马氏杆垂直置于一眼前，将隐斜计的右侧三棱镜片的指针放在“0”位上，操作如前，如所见水平线通过光点而指针在“O”位，则无垂直隐斜，为两眼垂直肌力平衡。如指针在“0”位上方，则为右眼上隐斜;如指针在“O”位下方，则为左眼上隐斜，其隐斜度即所指的刻度。

③单眼水平肌肌力检查法：检查时旋转三棱镜置于两眼前，将左眼旋转置于90°，再将右眼前的三棱镜基底向上移动6△～8△，此时破坏两眼融合，右眼所见的灯光在下方，左眼所见的灯光在上方。两眼肌力正常时，两个灯光在同一垂直线上，如下方灯光在上方灯光的右侧，则为右眼内隐斜，在上方灯光的左侧为外隐斜。将左眼前的三棱镜旋转调整至上、下两个灯相互垂直，此时的三棱镜度为右眼隐斜的度数。

④单眼斜肌肌力检查法：两眼前各置一垂直位的马氏杆，右眼前置旋转三棱镜，使其基底向上6△～8△，则其右眼所见之条状光线在左眼的下方，即可见两条平行的条状光线，下方者为右眼所见。如上方的光线为水平，下方条状光线的鼻侧向上方倾斜，此时可诊断为右内旋性隐斜。可调正右眼的马氏杆至水平的条状光线与上方的光线平行为止，马氏杆所指度数即为旋转隐斜度，此外，也可以用隐斜计检查融合范围(见双眼视功能检查)。

(11)Maddox双三棱镜检查法： Maddox双三棱镜是由2个4△的三棱镜底相交于中心组成。检查时先将一眼遮盖，在另眼前水平放置双三棱镜，使二者之底恰好能将瞳孔平分为上、下两半，并嘱被检者注视正前方视力表上一横线。通过双三棱镜将横线看成两条平行线，此时将被遮眼打开，两眼同时注视则出现3条平行线。3条线中之上下两条是通过双三棱镜所观察到的，中间的一条是另一眼所见的。如果被检者所见3条线不平行，则表明有旋转隐斜;若双三棱镜戴在右眼前，同时发现中间的一条线右端向下方线移位，左端向上方线接近，则说明左眼有向外的旋转隐斜，旋转戴三棱镜侧的试镜架上的旋钮使3条线平行，此时双三棱镜底边线所指的刻度即旋转隐斜度。

(12)双Maddox杆试验测量旋转性偏斜：将1个红色的和1个白色的Maddox杆插入镜架，红杆放在被认为有旋转性斜视的眼前，特别注意使玻璃杆的方向和镜架90°的标记一致。Maddox杆框上的一个小刻痕使之不难调正。仔细调整镜架，使它完全位于准确的水平位。病人的头应保持正直并有利于注视。如无垂直偏斜，可将1个底向下的三棱镜放在一眼前，使病人可以看见2根分开的水平线，以利于判断。优点：可对旋转性偏斜定量诊断。缺点：不能区分旋转隐斜和显斜，房间必须是暗的。

检查注意事项

(1)AC/A比率不正常是引起偏斜的常见和重要因素，如果AC/A比率过高，在看近时的高度集合产生内隐斜或内斜；AC/A比率过低，则看近时产生外隐斜或外斜。了解AC/A比率对临床上合理选用镜片、药物和手术以治疗偏斜有指导意义。

(2)有屈光不正者应配戴矫正眼镜后进行检查和测定，如系新配眼镜，须戴用4周再检查隐斜。因为刚矫正后，AC/A比率尚未转为正常，必须经过一段时间，使其适应并逐渐转为正常后，再检查隐斜为宜。

(3)调节麻痹(例如当扩瞳验光时)的情况下不应进行隐斜测定，因为此时所致视网膜物像的模糊，将诱发更多的辐辏，因而有使内隐斜加重外隐斜减轻的趋势。

(4)应测远、近距离和各注视方向时的第Ⅰ和第Ⅱ斜角，因有些隐斜为非共同性，即便是在共同性者，其远、近距离时的隐斜程度也可以有所不同。

(5)由于当注视任何有限距离时均有不同程度的辐辏存在，所以当远距离时有少量内隐斜常为生理性的，如为外隐斜，即便度数较小，也有临床意义。而当近距离注视则与之相反。

(6)儿童的转位适应性较大这将影响对他们双眼视觉的评价，尤其是隐斜的测量，在测量隐斜度时要使双眼分离的时间足够长。

通常情况下，隐斜症状的出现或加重不太依靠于偏斜的程度，而依赖于下列4个条件：①偏斜的力量，假如融合性转位适合并稳定，症状就不会出现；②病人的职业，从事精细作业的个体容易出现症状；③患者的身体状况；④患者的心理素质，在身心调整好的个体，他生活在身体和心理适应范围内，他就不会出现隐斜的症状。当然这不是说眼科治疗不重要。

通常情况下，没有症状的隐斜患者，不需要特殊治疗。其治疗适应证是：症状出现或在特殊情况下不适应时，才需要治疗。治疗通常包括3种方法：

①去除病因(屈光不正、工作过量或过度担心等)，主要是散瞳验光配戴合适的眼镜以矫正屈光不正和物像不等；

②增加融合范围，包括提高身体素质和心理素质、用视轴矫正训练方法增加融合功能；

③解除眼外肌的失衡状态，用三棱镜或手术方法矫正偏斜。当隐斜是混合的，例如垂直和水平隐斜同时存在，这种情况下先治疗垂直隐斜(用三棱镜或手术)，因为水平隐斜具有更高的可塑性，强有力的融合反射可以控制水平隐斜，患者可没有什么不适症状，同时首先矫正垂直隐斜将极大地减轻旋转隐斜的程度，垂直和旋转隐斜常同时伴随，矫正旋转隐斜常需更进一步的治疗。眼镜矫正隐斜的重要性前面已经谈过，如果有效就要坚持配戴，直到眼外肌失衡能被融合控制而且不会引起症状。身体和心理状况也同样重要，因为眼部(或其他)治疗不能代替对虚弱身体的治疗、减轻过度的工作或焦虑、必要数量的体育锻炼和改掉不健康的生活习惯是必要的。此外，由全身神经症状或焦虑状态引起的眼外肌的失衡要比眼局部异常所引起的要多得多，在这种情况下去除这些因素可迅速得到良好治疗效果，而不需要更多治疗。

手术治疗是矫正隐斜的另一种方法，而且用于由解剖因素引起的静态性隐斜和由神经因素引起的动态性隐斜;手术治疗的目的是保证更加符合生理的舒适眼位，从而使神经肌肉机制和融合机能需要很少的调整，而且当隐斜不能用其他方法完全矫正的时候，这些隐斜也应该考虑手术治疗。此外，行手术治疗的原因是隐斜的发病随年龄增加，动态性隐斜发病率增加、程度加强，所以，早期手术是必然的。

手术治疗的原则是加强力量弱的肌肉，减弱力量强大的肌肉；在水平隐斜肌肉的加强或减弱是容易选择的，但是在垂直型隐斜尤其是旋转隐斜，需要用心选择手术肌肉，还需要较高的手术技巧。例如，由于上斜肌力量过弱引起的外旋转性隐斜，当合并有垂直隐斜时，减弱同侧拮抗肌(下斜肌)可得到最好的效果，但是当旋转隐斜是主要成分时，就需要行受累肌(上斜肌)的加强术。由于一条垂直肌肉麻痹引起的上隐斜，最适合的手术方法是减轻力量过强的配偶肌；然而这也不是一成不变的，每个病例必须结合其自身的情况加以确定。

大部分预后良好，少数可以发展成显斜视。