眼睑基底细胞癌

基底细胞癌(basal cell carcinoma)为最常见的眼睑恶性肿瘤，肿瘤由表皮基底层细胞分化而来，紫外线照射为其最重要的危险因素。病程较长，最长可达20年基底细胞癌常与其他疾病有关，如皮肤纤维瘤、肥大性酒糟鼻等。

眼睑基底细胞癌约占眼睑恶性上皮性肿瘤的85%～95%，95%以上病变发生于中老年人，平均年龄为60岁鶒，无性别差异。

发病原因

肿瘤的发生与多种因素相关，本病病因尚不十分明确，可能与日光中的紫外线的照射有关另外，痣样基底细胞癌综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，其发生率不足1%，临床表现为眼睑、面部和躯体多发性基底细胞癌、颌骨囊肿、骨骼、神经系统及内分泌系统异常等该病于1960年首先由Gorlin和Goltz报道，故又称为Gorlin-Goltz综合征。

 发病机制 

肿瘤的发生源于机体正常细胞的恶性转化，生物学行为改变，形成自主生长的新生物。与致瘤因素导致的细胞内遗传物质的改变有关肿瘤由表皮基底层细胞分化而来紫外线可以引起细胞内基因组结构的改变。

眼睑基底细胞癌可沿结膜侵犯泪道，并向眼眶和鼻腔发展，引起不同临床表现的并发症。

肿瘤多发生于下睑约占全部病例的2/3，内眦部和上睑各占15%，外眦部最少约为5%。

结节溃疡型基底细胞癌临床最为多见，表现为高起，外观呈坚硬的“珍珠样”结节，表面毛细血管扩张。随着结节逐渐长大中央发生溃疡，缓慢向周围发展，周围边缘隆起增厚呈镶边状，又称顽固性溃疡。

色素型基底细胞癌形态学上与结节溃疡型相似，肿瘤呈结节或结节溃疡，但有黑色素沉着，呈灰蓝或灰黑色，可被误诊为恶性黑色素瘤。此二型基底细胞癌在发病年龄、性别、位置、病程和复发率方面无明显差异。

硬斑或硬化型基底细胞癌呈灰白色硬性斑块边界不清。由于呈扁平状，临床上不易被发现，一般不形成溃疡然而该型病变具有侵袭性，可以侵及深层的真皮或眶骨膜，也可侵入眼眶和鼻旁窦。结节溃疡型、色素型和硬化型易发生于面部。表浅型可发生于眼睑，但更多见于躯干，病变常为多发性，外观呈红斑鳞屑样斑块周界可呈细珍珠样，可向周围扩散，边界尚清。可伴有浅表溃疡和结痂。

组织病理学改变：组织学上可分为：①结节溃疡型；②色素性；③硬斑或硬化型；④表浅型；⑤纤维上皮瘤；⑥痣样基底细胞癌综合征；⑦线状基底细胞痣；⑧普通滤泡性基底细胞痣。绝大多数病变属于前4型，后2型非常少见。基底细胞癌起源于表皮基底层的原始多能上皮生发细胞，癌细胞类似基底细胞，呈卵圆形或梭形，核深染，胞质少。

1、实体性基底细胞癌：这型较多见，真皮内有多个大小不等、形状不一的癌细胞团，癌团周边的细胞呈栅栏状，癌团与周围的纤维间质常出现空白，此为基底细胞癌的特点，可资与鳞状细胞癌等区别。

2、色素性基底细胞癌：在基底细胞癌中有大量黑色素,黑色素位于癌细胞之间，黑色素细胞内和间质中吞噬黑色素的细胞内。有作者分析100例眼睑基底细胞癌，发现色素性基底细胞癌与无色素性者在年龄、性别、部位等无明显差别。

3、浅表性基底细胞癌：肿瘤为多灶性，与表皮相连，伸入真皮浅层，无明显间质。

4、硬斑型或硬化型基底细胞癌：癌细胞常见为单层或双层排列，呈条索状，广泛分布于大量纤维组织的间质中，癌细胞可侵犯眼睑的肌肉或脂肪。

5、纤维上皮瘤性基底细胞癌：癌细胞形成的条索互相吻合呈花边状。

6、角化性基底细胞癌：在未分化的癌细胞中可见角化不全细胞和角囊肿，角化不全的细胞核呈梭形，胞质弱嗜酸性，角囊肿由完全角化细胞组成。

7、囊性基底细胞癌：癌细胞中央出现囊腔。

8、腺样基底细胞癌：癌细胞构成管样或腺样结构。

基底鳞状细胞癌是基底细胞癌的变异，在基底细胞癌中有鳞状细胞癌巢或角化珠等鳞状细胞癌的成分。病变侵袭性比基底细胞癌大，可发生转移。预后介于基底细胞癌和鳞状细胞癌之间。

基底细胞癌和毛发上皮瘤在组织学上相似，也有人报告两者同时存在于1例患者。毛发上皮瘤起源于毛发的生发细胞，为常染色体显性错构瘤，通常在幼儿期出现，为多发性、散在圆形、粉红色小结节，大小通常为2～8mm，分布于面、头皮、颈和躯干上部，病变表面发生溃疡不常见，肿瘤包埋于显著致密的纤维间质中，很少有炎性浸润。

1、超声检查 于病变表面直接探查，可见形状不规则的占位病变，边界不清，内回声中等，分布不均，CDI可见肿瘤内部血流丰富。

2、CT检查 眼睑不规则增厚，边界不清，均质。此外CT可以显示肿瘤眶内入侵的深度和骨骼破坏，还可以显示肺部、肝等转移的情况。

根据临床表现如结节溃疡型具有边缘隆起和中央溃疡的特性，色素型可见色素沉着。但明确诊断还需活检经病理组织学确诊。影像学检查有助于确定病变范围。

基底细胞癌需与黑色素瘤鳞状细胞癌、睑板腺癌、乳头状汗腺腺瘤等眼睑良、恶性肿瘤相鉴别。鉴别的主要手段依赖病理学检查。

1、手术切除是治疗眼睑基底细胞癌的主要方法，手术切除范围应足够大，去除所有肿瘤组织，同时尽可能保留正常眼睑组织。由于癌细胞向周围浸润超出临床上所显示的正常边缘,最好采用Mohs显微手术技术或术中冷冻切片监测切除标本的边缘，以确定肿瘤完全切除，防止复发。

2、放射治疗大多数基底细胞癌对放射治疗有效健康搜索尤其是复发病例或病变位于内眦部者可选择应用，放射量为40～70Gy，有报道眼睑基底细胞癌侵犯眼眶者，应用敷贴器进行内放射治疗，取得较好疗效。但无论哪种放射治疗，都应掌握放射剂量，以避免放疗并发症健康搜索。临床常见的眼部并发症包括放射性角膜炎白内障睫毛秃、皮肤色素脱失、放射性视神经病变等硬化型基底细胞癌对放射治疗不敏感。

3、冷冻疗法适应证为：①有凝血功能障碍或全身病而不能手术者；②患者不同意手术；③痣样基底细胞癌综合征；④着色性干皮症；⑤肿瘤位于内眦部，手术后易引起功能障碍和畸形者；⑥硬化型或复发性肿瘤。冷冻治疗的优点为冷冻对病变组织和周围正常组织有一定区别，因此冷冻后肿瘤消失，但眼睑不变形或很轻微畸形；由于冷冻阻塞瘤体周围的血管，可防止癌细胞扩散和转移。其缺点为治疗区皮肤有色素过度沉着和色素脱失现象，留有持久的白斑。

4、光化学疗法是利用光敏剂血卟啉衍生物对瘤细胞有特殊亲和力，在激光照射下经过一系列化学反应，发生氧化作用，破坏癌细胞膜，使癌细胞坏死。同时血管基质也受到破坏，使肿瘤发生变性坏死。主要并发症为过敏反应，日光照射后出现全身肿胀或皮肤发生水疱。另外，有报道一些新方法辅助治疗基底细胞癌，如应用干扰素-2b或δ-氨基乙酰丙酸，但疗效不确定。眼睑基底细胞癌侵犯眼内者少见，但可向眶内蔓延。如发生眼眶蔓延，应行眶内容切除术。

病变范围大者可作植皮术，术后加用放射治疗，一般预后较好。切除不彻底的病例，特别是内眦部病变术后可多次复发，最后可破坏眼球，侵入球内是很罕见的，可侵入眶内筛窦甚至扩延入颅内，此种病例，需眼科、耳鼻喉科及神经外科共同手术。基底细胞癌极少发生远处转移，转移发生率为0.028%～0.55%，转移的常见部位为肺、骨、淋巴结、肝、脾和肾上腺，转移后平均存活时间为1.6年。